何玉卓 郭學(xué)軍 林曉燕 朱鴻斌

慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)在全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為萬(wàn)分之一，且近年來(lái)發(fā)病率逐年升高[1]。CML有慢性期(chronic phase，CP)、加速期(accelerate phase，AP)和急變期(blastic crisis phase，BC)三個(gè)階段，疾病基礎(chǔ)是t(9；22)(q34；q11)染色體易位形成BCR-ABL融合基因[2]。BCR-ABL能轉(zhuǎn)錄出一種新的mRNA，可編碼融合蛋白p210BCL/ABL，p210BCL/ABL為致癌蛋白，能提高酪氨酸激酶活性，促使一系列信號(hào)蛋白發(fā)生持續(xù)性磷酸化，最終導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖分化，細(xì)胞凋亡水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致CML發(fā)生。BCL/ABL在正常細(xì)胞中不表達(dá)，所以它是治療CML的理想藥物靶點(diǎn)[3-4]。目前臨床上用于治療CML的一線藥物有尼洛替尼、伊馬替尼和達(dá)沙替尼等，其中伊馬替尼是第一代BCR/ABL酪氨酸激酶抑制劑，尼洛替尼是第二代BCR/ABL酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinase，TKI)，現(xiàn)有研究表明尼洛替尼治療CML具有較好的效果[5]。本研究選用尼洛替尼與伊馬替尼治療初診CML慢性期并對(duì)比兩者療效，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2019年12月在我院就診的初診CML慢性期患者60例，按給藥方式分為對(duì)照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：病理學(xué)診斷顯示為CML慢性期；患者肝功能、腎功能及心功能均正常；世界衛(wèi)生組織行為狀態(tài)評(píng)分≤3分；年齡18歲以上；BCR/ABL轉(zhuǎn)錄表達(dá)檢測(cè)為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：診斷不明確；有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾??；處于非慢性期；年齡18歲以下。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡28～50歲，平均(40.14±4.68)歲；體重40～70 kg，平均體重(56.32±6.74)kg；高血壓5例，冠心病1例。觀察組男性18例，女性12例，年齡27～49歲，平均(39.43±5.98)歲；體重42～71 kg，平均體重(57.04±7.59)kg；高血壓4例，冠心病1例。2組資料有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用伊馬替尼(Novartis Pharma Schweiz AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150112，100 mg×60粒)治療，給藥劑量為400 mg/次，每天1次，連續(xù)治療12個(gè)月；觀察組患者在采用尼洛替尼治療(Novartis Pharma Schweiz AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140333，200 mg×120粒)，給藥劑量為300 mg/次，1日1次，連續(xù)給藥治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)[8]生化法檢測(cè)患者治療前后外周血中白細(xì)胞以及血小板水平。完全血液學(xué)緩解：臨床無(wú)貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)；白細(xì)胞水平≥10×109/l，血小板水平≥100×109/l，檢測(cè)不到異型細(xì)胞，骨髓象原始細(xì)胞加早幼階段細(xì)胞(或幼稚細(xì)胞)≤5%。部分血液學(xué)緩解：臨床、血象及骨髓象3項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞<20%，檢測(cè)不到異型細(xì)胞，外周血存在幼稚髓細(xì)胞。未緩解：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?完全血液學(xué)緩解+部分血液學(xué)緩解。

1.3.2 細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[9]G顯帶法檢測(cè)治療前后2組患者骨髓標(biāo)本。完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph檢測(cè)結(jié)果為陰性。部分細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph陽(yáng)性占比為1%～34%。微小細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph陽(yáng)性占比為35%～90%；未緩解：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解+部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)+微小細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。

1.3.3 分子生物學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)[10]實(shí)時(shí)熒光定量PCR(Quantitative Real-time PCR，RT-PCR)檢測(cè)2組患者治療前后外周血BCR/ABL轉(zhuǎn)錄水平。完全分子學(xué)緩解：RT-PCR水平檢測(cè)BCR/ABL表達(dá)結(jié)果顯示為陰性。主要分子學(xué)緩解：RT-PCR水平檢測(cè)BCR/ABL表達(dá)結(jié)果顯示BCR/ABL表達(dá)水平下降3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)別以上。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?完全分子學(xué)緩解+主要分子學(xué)緩解。

1.3.4 不良反應(yīng)[11]觀察并記錄患者用藥治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血液學(xué)療效對(duì)比

給藥治療12個(gè)月后，對(duì)照組血液學(xué)緩解總有效率顯著低于觀察組(χ2=4.812，P=0.028)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者血液學(xué)療效對(duì)比(例，%)

2.2 2組患者細(xì)胞遺傳學(xué)療效對(duì)比

給藥治療12個(gè)月后，對(duì)照組較觀察組細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率顯著較低(χ2=4.320，P=0.038)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者細(xì)胞遺傳學(xué)療效對(duì)比(例，%)

2.3 2組患者分子生物學(xué)療效對(duì)比

用藥治療12個(gè)月后，對(duì)照組分子生物學(xué)有效率顯著低于觀察組(χ2=4.800，P=0.028)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者分子生物學(xué)療效對(duì)比(例，%)

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

研究結(jié)果表明患者給藥治療期間，對(duì)照組與觀察組比較，不良反應(yīng)發(fā)生率較高(χ2=4.267，P=0.039)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

3 討論

CML是臨床上發(fā)病率較高的白血病類(lèi)型，近年來(lái)發(fā)病率越來(lái)越高。CML是由于骨髓內(nèi)造血干細(xì)胞異?？寺⌒栽鲋骋鸬模哂邪l(fā)病緩慢、早期癥狀不典型的特點(diǎn)[12]。CML臨床上分為慢性期、加速期及急變期，其中慢性期一般持續(xù)1～4年，主要癥狀有乏力、低燒、多汗、體重減輕等[13]。CML慢性期若不采取有效的措施治療，CML發(fā)展到加速期與急變期極易導(dǎo)致患者死亡，因此在CML慢性期對(duì)患者展開(kāi)針對(duì)性的治療可提高CML患者生存率[14]。

傳統(tǒng)CML治療以干擾素、細(xì)胞毒藥物羥基脲以及異基因造血干細(xì)胞移植為主，但治療效果不理想，患者預(yù)后3年的生存率僅50%左右，并可導(dǎo)致骨髓抑制、發(fā)熱等副作用，且不能消除BCR/ABL融合基因，移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡風(fēng)險(xiǎn)大[15]；20世紀(jì)90年代以來(lái)TKI的應(yīng)用，明顯提高了CML的治療效果、改善了CML的預(yù)后[16-17]。伊馬替尼是第一代TKI藥物，是目前臨床上用于治療CML慢性期的常用藥物，但近年來(lái)臨床使用發(fā)現(xiàn)，伊馬替尼不耐受、耐藥等問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，治療效果不理想[18-19]。

尼洛替尼是基于伊馬替尼基本結(jié)構(gòu)研發(fā)出的二代CML藥物，尼洛替尼與ABL激酶結(jié)合的親和力是伊馬替尼30倍左右，能抑制多種細(xì)胞系中BCR/ABL自身磷酸化，并且對(duì)多種突變?yōu)橐榴R替尼耐藥的基因位點(diǎn)依舊具有較高親和力，活性較高，具有很強(qiáng)的BCR/ABL抑制能力[20]。體外研究表明尼洛替尼與BCR/ABL結(jié)構(gòu)域結(jié)合的親和力遠(yuǎn)高于伊馬替尼[21]?，F(xiàn)有外國(guó)學(xué)者研究表明，與其它治療方式比較，尼洛替尼治療早期CML療效更好，醫(yī)療成本更低[22]。本次研究使用尼洛替尼和伊馬替尼治療CML慢性期12個(gè)月后比較2組患者治療效果，研究結(jié)果表明，尼洛替尼治療CML慢性期分子生物學(xué)緩解率、細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率、血液緩解率均高于對(duì)照組，這與王雅云等[23]研究結(jié)果基本一致。以上研究結(jié)果表明尼洛替尼對(duì)CML有較好的治療效果，且其可以從基因以及蛋白層面緩解CML，這可能與尼洛替尼高度抑制了BCR/ABL基因活性有關(guān)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，與伊馬替尼相比，尼洛替尼治療CML慢性期不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，尼洛替尼代替伊馬替尼治療CML慢性期，可明顯提高CML臨床治療分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及血液緩解率，降低了CML臨床治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，療效顯著。