周燦華 屈 翰 李孟陽(yáng) 李興曉

肺癌是我國(guó)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1]，肺癌根治術(shù)是主要治療方案之一，手術(shù)的目的是徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶，清除肺門及縱隔淋巴結(jié)，盡可能保留健康的肺組織[2]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)作為1種微創(chuàng)手術(shù)方式，通過腔鏡器械來幫助切除癌腫和清掃淋巴結(jié)等來根治癌腫，與常規(guī)開胸術(shù)比較手術(shù)創(chuàng)傷更小，能減少患者術(shù)后的帶管時(shí)間及引流量，并發(fā)癥較少，術(shù)后生活質(zhì)量更高，成為更多患者選擇的術(shù)式[3-5]。雖然胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的切口比較小、機(jī)體損傷小，但患者還是會(huì)出現(xiàn)一定的疼痛，術(shù)后也需要充分的鎮(zhèn)痛，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛才有利于患者多咳嗽排痰，為早期活動(dòng)創(chuàng)造更好的條件，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛法在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將相關(guān)病例資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2020年6月我院62例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；臨床病理學(xué)或組織學(xué)確診肺癌；順利完成胸腔鏡肺癌根治術(shù)；麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者或其家屬知情同意研究?jī)?nèi)容并配合完成資料收集。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎或凝血功能異常；術(shù)前接受放化療；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素或鎮(zhèn)痛藥物；合并胸膜增厚、慢性阻塞性肺疾病等；精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。宦樽硭幬镞^敏。本研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。研究中按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同將所有患者分為兩組，行靜吸復(fù)合全麻進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的31例患者作為對(duì)照組，靜吸復(fù)合全麻基礎(chǔ)上超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙神經(jīng)阻滯的31例患者作為觀察組，兩組患者的一般資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行靜吸復(fù)合全麻進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg及羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，術(shù)中保持麻醉應(yīng)用0.8～1.5 MAC七氟醚，控制氧流量1 l/min,根據(jù)需要可間斷給予羅庫(kù)溴銨，術(shù)中瑞芬太尼4～6 nmg/kg鎮(zhèn)痛，手術(shù)完成縫合傷口后根據(jù)個(gè)體情況應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液稀釋地佐辛0.5 mg/kg、鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg至100 ml，設(shè)定靜脈自控泵參數(shù)首次劑量3 ml，負(fù)荷量2 ml，保持2 ml/h持續(xù)輸注量，鎖定時(shí)間15 min。觀察組在靜吸復(fù)合全麻基礎(chǔ)上超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用10 cm、22G外周神經(jīng)叢刺激針以T4～7椎旁間隙為穿側(cè)點(diǎn)進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，調(diào)整穿刺針使其達(dá)橫突下方，試推回吸無血、腦脊液、氣體后給藥，每次點(diǎn)注10 ml 0.375%羅哌卡因，20 min后核查阻滯平面確保操作成功。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察并比較兩組術(shù)后2、24、48 h 時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS)，24 h啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量、胸腔引流管留置時(shí)間，肺功能，不良反應(yīng)。其中，VAS總分0～10分，依次對(duì)應(yīng)無痛到劇烈疼痛，分值越高疼痛越嚴(yán)重；肺功能指標(biāo)于術(shù)后48 h采用FGY-200肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)用力肺活量(vital capacity,VC),1 s用力呼氣容量(forced expiratory volume in one second,FEV1),最大呼氣中段流量(maximal mid-expiratory flow curve，MMF),每分鐘最大通氣流量(maximal voluntary ventilation，MVV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組、對(duì)照組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)見表2，提示觀察組術(shù)后2、24 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后48 h 兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組24 h啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量、胸腔引流管留置時(shí)間比較

兩組24 h啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量、胸腔引流管留置時(shí)間數(shù)據(jù)見表3，提示觀察組術(shù)后24 h啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量、胸腔引流管留置時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組24 h啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量、胸腔引流管留置時(shí)間比較

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

觀察組、對(duì)照組術(shù)后肺功能指標(biāo)數(shù)據(jù)見表4，提示術(shù)后48 h觀察組的肺功能指標(biāo)VC、FEV1、MMF、MVV均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較

觀察組、對(duì)照組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)數(shù)據(jù)資料見表5，提示觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.7%、16.1%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是胸外科典型的微創(chuàng)手術(shù)之一，其手術(shù)切口小創(chuàng)傷小，胸腔鏡放大成像能使患者更精細(xì)準(zhǔn)確地操作手術(shù)器械，術(shù)中出血少，疼痛輕，術(shù)后肺功能受損小，患者遠(yuǎn)期能有更好的生活質(zhì)量[8-9]。這一手術(shù)方案雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是手術(shù)也要嚴(yán)格按照肺癌根治方式進(jìn)行，首先胸腔探查，在胸腔鏡輔助下進(jìn)行胸腔探查，如果能夠切除即把病肺切除，切除后清掃縱隔和肺門淋巴結(jié)，才能夠完成手術(shù)，同時(shí)不能忽視術(shù)后鎮(zhèn)痛工作[10-11]。做好術(shù)后鎮(zhèn)痛工作能夠幫助胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者減輕胸部疼痛，有利于呼吸和排痰功能，還有研究提示能夠減輕患者蘇醒期躁動(dòng)，改善其認(rèn)知功能[12]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于靜吸復(fù)合全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛，增加超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛法效果明顯更佳，體現(xiàn)在術(shù)后2、24 h VAS評(píng)分，24 h啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量、胸腔引流管留置時(shí)間以及術(shù)后肺功能方面，這與程豪[13]、葛繼濤[14]的研究結(jié)果相一致，雖然研究中選取的觀察指標(biāo)不僅相同，但最終結(jié)論均表明超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛能有效控制疼痛、方便患者排痰、促進(jìn)患者康復(fù)。胸腔鏡手術(shù)在很大程度上保留了胸廓完整性和呼吸功能[15]，但馮祎垟[16]、吳昕?jī)x等[17]均有研究提示其術(shù)后仍有疼痛，而且疼痛可能抑制咳嗽反射，導(dǎo)致肺不張、肺感染等，因此選擇安全、有效的鎮(zhèn)痛方案非常重要。超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛法是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射在脊神經(jīng)從椎間孔走出部位(椎旁間隙)的局部麻醉技術(shù)，可產(chǎn)生同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯。超聲不能穿透肋骨，可以看到橫突和肋骨為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)并且有聲影在其下方，能夠看到深面胸膜和含氣肺組織，見到的三角形區(qū)域即為穿刺部位，在超聲引導(dǎo)下保證了穿刺操作的準(zhǔn)確性，有研究證實(shí)應(yīng)用超聲可清晰觀察胸椎旁間隙解剖特征，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯可明顯提高鎮(zhèn)痛效果及患者生活能力[18-19]。胸椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，每個(gè)胸椎旁間隙包含有肋間神經(jīng)及其背支、腹支、交通支和交感干，通過阻滯神經(jīng)能夠減輕疼痛感，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定從而更好地保護(hù)患者肺功能，促進(jìn)肺部氧合，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[20-21]。綜上所述可見，超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛法在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果滿意，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，減少啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)、輸注總量，改善術(shù)后肺功能，是安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。