韋麗婭 郭 智 劉玄勇 陳 曉 張弋慧智 李旭綿 王月喬 謝 晶 陳麗娜

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常見(jiàn)的病理類型[1-2]。盡管利妥昔單抗聯(lián)合CHOP類化療方案極大地提高了DLBCL患者的療效，但仍有相當(dāng)一部分患者復(fù)發(fā)或治療失敗，而一旦復(fù)發(fā)或失敗,挽救性治療效果較差[3]。近年來(lái)，免疫治療特別是PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑，已被NCCN指南應(yīng)用于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、縱隔大B淋巴瘤和結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤的二線治療[4]，臨床上已經(jīng)開(kāi)展應(yīng)用PD-1抑制劑治療難治復(fù)發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗(yàn)[5]，但對(duì)獲得完全緩解(CR)的DLBCL患者能否提高生存率的研究很少，我們對(duì)15例初治中高危IPI評(píng)分≥3的DLBCL化療結(jié)束后達(dá)到CR的患者進(jìn)行維持治療，探索PD-1抑制劑在中高危DLBCL患者的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月在我院血液腫瘤科15例既往經(jīng)過(guò)6～8個(gè)療程R-CHOP方案化療后達(dá)到CR的中高危DLBCL患者作為研究對(duì)象，開(kāi)始進(jìn)行PD-1抑制劑維持治療，選擇同期15例中高危DLBCL患者經(jīng)過(guò)6～8個(gè)療程R-CHOP方案緩解后不接受PD-1抑制劑維持治療的設(shè)為對(duì)照。所有患者經(jīng)我院病理科病理組織活檢及免疫組織化學(xué)染色確診為DLBCL淋巴瘤，臨床分期采用AnnArbor分期。在初始治療前，所有患者進(jìn)行常規(guī)血液檢測(cè)，包括血常規(guī)、血液生化和血清腫瘤標(biāo)志物水平，以及增強(qiáng)CT或PET-CT檢查，以全面評(píng)估病情并獲得基線信息。定期復(fù)查患者血液學(xué)指標(biāo)，包括血常規(guī)、生化等，采用增強(qiáng)CT或PET-CT檢查評(píng)價(jià)患者的療效，并詳細(xì)記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2 研究分組

在全部30例患者化療結(jié)束后按其是否序貫使用PD-1抑制劑維持治療，分為維持治療組(n=15)和未維持組(n=15)。維持治療組患者予PD-1抑制劑單藥?kù)o點(diǎn)維持治療，未維持治療組患者予以定期隨訪觀察。在維持治療組中，15例患者中男性10例(67%)，女性5例(33%)，中位年齡45歲(31～64)歲。在未維持組中，15例患者中男性6例(40%)，女性9例(60%)，中位年齡48歲(32～64)?；颊吲R床特征詳見(jiàn)表1。維持治療組患者接受化療的中位治療周期是6個(gè)周期，初始治療結(jié)束后有1例患者(7%)接受了放射治療，無(wú)患者接受自體造血干細(xì)胞移植。在未維持組中，患者既往接受化療的中位治療周期是6個(gè)周期，初始治療結(jié)束后有4例患者(27%)接受了放射治療，1例患者接受了自體造血干細(xì)胞移植。

表1 30例DLBCL患者的一般資料(例，%)

1.3 治療方案

化療階段兩組患者均接受6-8個(gè)療程的R-CHOP方案(每3周)。具體如下：利妥昔單抗375 mg/m2，第0天。CHOP：環(huán)磷酰胺(CTX)750 mg/m2,阿霉素(ADM)50 mg/m2或多柔比星脂質(zhì)體30 mg/m2,長(zhǎng)春新堿(VCR)1.4 mg/m2,第1天。潑尼松(PDN)60 mg/m2,第1～5天。維持治療方案如下：PD-1抑制劑(信迪利單抗)200 mg每3～4周一次，在化療結(jié)束4～8周開(kāi)始，至少完成4個(gè)周期以上。

1.4 療效判定及隨訪

療效評(píng)價(jià)采用1999年版國(guó)際工作組(IWG)療效評(píng)價(jià)指南聯(lián)合PET/CT檢查。治療終點(diǎn)按照WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，包括CR、部分緩解(PR)，疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)，遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)選用無(wú)病生存期(DFS)。藥物不良反應(yīng)(AEs)根據(jù)世界衛(wèi)生組織常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0(CTCAE)的通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。兩組患者維持治療結(jié)束后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間至少半年以前，隨訪截止日期為2020年9月，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月(7～15個(gè)月)，通過(guò)門診復(fù)查及電話聯(lián)系進(jìn)行隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

全組30例患者均有隨訪資料且均可評(píng)價(jià)療效。截至2020年9月，15例患者共完成124個(gè)療程，中位療程8個(gè)，有5例(33.3%)完成12個(gè)療程，3例(20%)完成8個(gè)療程，6例(40%)完成6個(gè)療程,1例(6.7%)完成4個(gè)療程后復(fù)發(fā)，終止PD-1抑制劑維持治療后進(jìn)行二線化療。接受PD-1抑制劑的維持治療組的15例患者，14例(93%)CR，1例(7%)PD；未維持組的15例患者，9例(60%)CR，6例(40%)PD。維持治療組的療效明顯優(yōu)于未維持組，兩者間的療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002<0.05)。

2.2 生存分析

截至隨訪結(jié)束，30例患者中無(wú)失訪患者，均存活。截止隨訪日期，維持治療組和未維持組的中位DFS均未達(dá)到。維持治療組12個(gè)月的DFS為93%，未維持組12個(gè)月的DFS為60%，兩組DFS率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 維持治療組患者和未維持組患者的DFS曲線圖

2.3 不良反應(yīng)

由于未維持組隨訪期間不良反應(yīng)少，故未對(duì)其進(jìn)行分析，本研究只對(duì)維持治療組的不良反應(yīng)進(jìn)行了分析。維持治療組所有患者均可評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。接受PD-1抑制劑維持治療組的15例患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良事件為Ⅱ級(jí)及以下。治療相關(guān)的不良反應(yīng)最常見(jiàn)的是發(fā)熱和甲狀腺功能減退，各有2例(13%)患者發(fā)生，發(fā)熱患者經(jīng)退熱治療后體溫降至正常，甲狀腺功能減退患者經(jīng)口服優(yōu)甲樂(lè)后甲功恢復(fù)正常。最嚴(yán)重的是肺炎，共有1例(7%)患者，經(jīng)過(guò)抗炎、激素對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。血液學(xué)不良反應(yīng)有：白細(xì)胞減少1例(7%)，血小板減少1例(7%)，經(jīng)升白細(xì)胞、升血小板等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。其余不良反應(yīng)有：輸液反應(yīng)1例(7%)，皮疹1例(7%)，經(jīng)抗過(guò)敏等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年來(lái)，免疫治療特別是免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)的應(yīng)用，在淋巴瘤的治療中發(fā)揮了重要的作用。程序性死亡受體-1(PD-1)主要表達(dá)于激活的T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞表面，PD-1與腫瘤細(xì)胞表面的程序性死亡配體1(PD-L1)結(jié)合以后可以抑制T細(xì)胞活化、增殖、誘導(dǎo)免疫耐受[1]。PD-1/ PD-L1通路的異常激活是腫瘤發(fā)生免疫逃逸的基本機(jī)制之一，PD-1抑制劑可以通過(guò)阻斷PD-1/ PD-L1通路的異常激活，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫細(xì)胞的免疫抑制，促進(jìn)T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而發(fā)生抗腫瘤作用而殺傷腫瘤細(xì)胞[2-3]。免疫檢查點(diǎn)主要通過(guò)調(diào)節(jié)免疫強(qiáng)度維持機(jī)體正常免疫功能。PD-1是研究較多的免疫檢查點(diǎn)分子，主要表達(dá)在活化T細(xì)胞以及其他免疫細(xì)胞(B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等)的胞膜上，調(diào)節(jié)針對(duì)感染和惡性腫瘤的免疫應(yīng)答中起重要作用[4-6]。在急性病毒感染期間，幼稚抗原特異性CD8+T細(xì)胞被激活，增殖并分化成效應(yīng)CD8+T細(xì)胞，一旦感染被清除，其中大部分都會(huì)發(fā)生凋亡，盡管有些變成記憶細(xì)胞。然而，在慢性感染中，T細(xì)胞失去了效應(yīng)功能，重要的是，這些耗竭的T細(xì)胞過(guò)表達(dá)PD-1。PD-1與其配體PD-L1結(jié)合后，胞質(zhì)區(qū)ITSM結(jié)構(gòu)域中的酪氨酸發(fā)生磷酸化，從而抑制T、B細(xì)胞增殖，IL-2，IFN-γ等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，以及免疫球蛋白的分泌，進(jìn)而抑制自身免疫應(yīng)答，PD-1抑制劑可以恢復(fù)效應(yīng)功能[7-8]。各種類型的腫瘤使用PD-1來(lái)逃避免疫系統(tǒng)，并阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用，導(dǎo)致以T細(xì)胞依賴性方式降低免疫逃逸,靶向該途徑的單克隆抗體已被批準(zhǔn)用于治療多種惡性腫瘤。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的常見(jiàn)亞型，使用標(biāo)準(zhǔn)的一線治療后大約2/3的患者達(dá)到了長(zhǎng)期緩解，對(duì)化療敏感的復(fù)發(fā)患者可行ASCT。但是，難治性DLBCL，不適合進(jìn)行ASCT或在ASCT后復(fù)發(fā)的患者的治療方式有限選擇，中位生存期僅6～10個(gè)月[9]。進(jìn)行維持治療的藥物一般是低毒、有效、且能長(zhǎng)期給藥，而PD-1抑制劑正好符合這些要求。相關(guān)研究[10]對(duì)121例不適合做ASCT及ASCT失敗后復(fù)發(fā)接受Nivolumab治療的患者進(jìn)行了9個(gè)月的中位隨訪，客觀緩解率為10%，中位無(wú)進(jìn)展生存期是1.9個(gè)月，總生存期是12.2個(gè)月。因此，Nivolumab成功運(yùn)用于ASCT后復(fù)發(fā)的患者使人們對(duì)其能否在DLBCL維持治療中起效充滿期待，目前國(guó)外這方面的研究較少。在DLBCL中，在某些明確的大B細(xì)胞淋巴瘤(LBCL)亞型中發(fā)現(xiàn)了PD-L1表達(dá)增加，例如原發(fā)性縱隔性大B細(xì)胞淋巴瘤和EBV陽(yáng)性，非生發(fā)中心來(lái)源的DLBCL。因此，PD-1/ PD-L1途徑的阻斷可能會(huì)在部分亞型中發(fā)揮抗腫瘤作用[11]。本研究中維持治療組12個(gè)月的DFS為93%，未維持組12個(gè)月的DFS為60%，兩組DFS率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034<0.05)。本研究結(jié)果維持治療組和未維持組的中位DFS均未達(dá)到，其原因可能是隨訪時(shí)間太短，且維持組僅33.3%的患者完成治療,相信隨著入組病例數(shù)及完成治療病例數(shù)的增加及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),完全有可能得出既有臨床意義又有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。本研究與文獻(xiàn)9相比可發(fā)現(xiàn)該研究的幾個(gè)不同之處：該研究入組的都是不適合做ASCT及ASCT失敗后復(fù)發(fā)的難治復(fù)發(fā)性DLBCL患者，而本研究是按IPI積分決定是否使用PD-1抑制劑治療；該研究釆用的是每2周連續(xù)給藥直至疾病進(jìn)展的方案，PD-1抑制劑的中位療程數(shù)為4,而本研究釆用的是每3～4周給藥1次共12次的方案，PD-1抑制劑的中位療程數(shù)為8?；谏鲜鲈?，完全有理由相信本研究的最終結(jié)果支持PD-1抑制劑用于中高危的DLBCL患者的維持治療。

PD-1抑制劑的安全性也是人們關(guān)心的問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道接近10%的患者在接受PD-1抑制劑治療之后產(chǎn)生嚴(yán)重的、甚至威脅生命的Ⅲ～Ⅳ級(jí)免疫異常不良反應(yīng)[12]。常見(jiàn)PD-1抑制劑的不良反應(yīng)有疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、輸液反應(yīng)，器官特異性的不良反應(yīng)包括皮膚瘙癢、皮疹，結(jié)腸炎，免疫性肺炎、肝炎等。本研究中應(yīng)用PD-1抑制劑治療的不良反應(yīng)主要為發(fā)熱和甲狀腺功能減退，最嚴(yán)重的是肺炎，還有白細(xì)胞減少，血小板減少，輸液反應(yīng)，皮疹。發(fā)熱和甲狀腺功能減退是PD-1抑制劑最常見(jiàn)的不良事件。本研究中共有2例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的發(fā)熱，通常出現(xiàn)在第一次輸注后的24 h內(nèi)，并在同一天消失，患者后續(xù)不需要使用預(yù)防性退燒藥物，是使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)輕度腫瘤溶解綜合征的表現(xiàn)。甲狀腺功能減退發(fā)生率約為20%～30%[13]，3～4級(jí)甲狀腺功能減退較為罕見(jiàn)，本研究中共有2例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的，口服優(yōu)甲樂(lè)后恢復(fù)正常。治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生可能與免疫治療后免疫力下降感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，本研究中共有1例患者發(fā)生，對(duì)癥治療后消失。需要特別提出的是，最近越來(lái)越多的文獻(xiàn)中提出治療相關(guān)的致死性的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)的報(bào)道[14]，如致死性心肌炎、肝毒性的發(fā)生，雖然本研究中沒(méi)有致死性的不良反應(yīng)出現(xiàn)，但是仍認(rèn)為在今后的治療中需要加強(qiáng)對(duì)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的監(jiān)控和管理[15]。本研究中，PD-1抑制劑單藥應(yīng)用于中高危的DLBCL患者的維持治療，安全且耐受良好，沒(méi)有患者因藥物不良反應(yīng)而終止治療，大多數(shù)患者的不良反應(yīng)是可控的。

本研究回顧性分析接受化療后完全緩解的30例中高危彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其中15例接受單藥PD-1抑制劑維持治療，15例未進(jìn)行維持治療。結(jié)果提示，維持治療組的療效明顯優(yōu)于未維持組，兩者間的療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]接受PD-1抑制劑單藥維持治療的患者為對(duì)PD-1抑制劑部分敏感的DLBCL患者。本研究未進(jìn)行PD-L1表達(dá)的檢測(cè)，需進(jìn)行前瞻性臨床研究對(duì)其進(jìn)一步探討，也未評(píng)估DLBCL病理表型雙打擊或c-Myc陽(yáng)性與療效的關(guān)聯(lián)，需進(jìn)行前瞻性臨床研究對(duì)其進(jìn)一步探討[16]。本研究的樣本量和隨訪時(shí)間有限，因此無(wú)法進(jìn)行預(yù)測(cè)結(jié)果的長(zhǎng)期性，限制了我們對(duì)PD-1抑制劑單藥維持治療中、高危的DLBCL患者安全性和有效性的評(píng)估，對(duì)本研究患者的持續(xù)長(zhǎng)期研究將進(jìn)一步明確PD-1抑制劑的安全性和有效性。同時(shí)，本研究只有較少的DLBCL患者在PD-1抑制劑單藥維持治療接受了放療和ASCT治療。盡管存在這些局限性，但經(jīng)過(guò)PD-1抑制劑治療的患者群體12個(gè)月DFS超過(guò)90%。有文獻(xiàn)表明在晚期DLBCL患者中，PD-1抑制劑治療序貫ASCT可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，但有可能增強(qiáng)免疫毒性反應(yīng)，安全性及有效性仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明PD-1抑制劑維持治療對(duì)R-CHOP化療后達(dá)CR且預(yù)后中高危的初治DLBCL患者，能提高其DFS率，不良反應(yīng)輕微，耐受性良好。由于樣本量較小、隨訪時(shí)間較短,明PD-1抑制劑維持治療DLBCL的治療價(jià)值還有待大樣本研究明確。