呂晶 陳紹稀 柴棲晨 嚴(yán)飛 陳進(jìn) 張明蕾

衰弱綜合征是由患者年齡、生理功能、疾病狀態(tài)、心理因素和社會(huì)保障等多種因素共同作用的結(jié)果。目前國際上常用的衰弱綜合征評估方法包括衰弱指數(shù)（frailty index,FI）與 Fried標(biāo)準(zhǔn)[1]，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。體位性低血壓（orthostatic hypotension,OH）被認(rèn)為是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與心力衰竭、腦卒中、跌倒等事件相關(guān)，也可能是衰弱綜合征的早期表現(xiàn)[2]。盡管認(rèn)為OH可能是衰弱的跡象，但國內(nèi)外鮮有研究來驗(yàn)證OH與衰弱綜合征的關(guān)系。本文旨在探討分析老年衰弱綜合征影響因素及與OH的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年8月至2019年11月浙江醫(yī)院住院患者420例（年齡＞65歲），其中男245例，女175 例，年齡 77～90（81.78±7.48）歲。所有入選患者均排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙、自主活動(dòng)受限等不能配合完成衰弱綜合征評估者，排除近期使用胍乙啶、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧、α-甲基多巴、氯丙嗪、酚妥拉明、硝酸甘油等影響體位性低血壓藥物者，以及惡性腫瘤晚期、炎癥急性階段患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 評估方法 （1）衰弱綜合征評估：采用Fried標(biāo)準(zhǔn)對入選患者進(jìn)行衰弱綜合征評估，內(nèi)容包括5個(gè)指標(biāo)，即非有意識的體重減輕、自我報(bào)告的疲乏感、走路速度減慢、握力減退、體能儲備力下降；評分?jǐn)?shù)據(jù)分別由自評問卷和客觀測量獲得；符合一項(xiàng)衰弱指標(biāo)計(jì)1分，計(jì)分范圍0～5分，分值越高表明衰弱程度越重，3分及3分以上為衰弱，3分以下為非衰弱。（2）日常生活能力評估：采用改良巴氏指數(shù)量表（Barthel index，BI）和工具性日常生活能力量表（Instrumental activities of daily living,IADL），評分標(biāo)準(zhǔn)：BI評分≤95分，IADL評分≤7分為存在日常生活功能缺陷，分值越低表示功能越差。（3）睡眠評估：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）用于評定住院患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。（4）OH測量：采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAS/AAN）1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者從臥位轉(zhuǎn)為站立位3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓下降≥10 mmHg；由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員用立式水銀血壓計(jì)和適當(dāng)?shù)男鋷y量血壓，患者平臥安靜休息至少5 min后測量臥位血壓，測3次血壓，取平均值，轉(zhuǎn)為立位測量即刻0、2 min時(shí)血壓；每位患者分別在一天的早、中、晚進(jìn)行3次重復(fù)立臥位血壓測量。

2 結(jié)果

420例患者中，評估為衰弱綜合征102例（24.29%），非衰弱綜合征318例（75.71%）。兩組間性別、年齡、BMI、是否獨(dú)居、多重共存疾病方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），而有無跌倒史、BI、IADL、PSQI評分、有無OH、多重用藥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

表1 衰弱組與非衰弱組患者臨床特征比較

3 討論

衰弱綜合征是一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的臨床綜合征。研究顯示高齡、跌倒、疼痛、吞咽困難、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多重共存疾病狀態(tài)、教育水平低、活動(dòng)功能下降、焦慮抑郁狀態(tài)等均與軀體衰弱相關(guān)[2]。且衰弱綜合征不僅與慢性疾病相關(guān)，也與年齡、衰老相關(guān)，在65歲以上老年人群中發(fā)病率為11%～14.9%，特別在80歲以上的高齡老年人中非常普遍[3]。美國針對社區(qū)老年人群的研究中發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人衰弱綜合征的發(fā)病率為 7%～12%[4]。Kojima[5]在一項(xiàng)針對居住于照顧機(jī)構(gòu)的老年人衰弱綜合征發(fā)病率的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，19.0%～75.6%的老年人處于衰弱期。居住地和居住環(huán)境不同的老年人群，其衰弱綜合征發(fā)病率也不同。老年人的衰弱問題已經(jīng)成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)之一。而自2001年衰弱的概念被首次提出，目前有接近20種衰弱綜合征的評估工具已經(jīng)被開發(fā)應(yīng)用，本研究選擇國際公認(rèn)且常用的Fried標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示，老年住院患者中，24.29%的患者患有衰弱綜合征，與以上研究結(jié)果一致，但顯著高于社區(qū)老年人的衰弱綜合征患病率（7%～12%），這可能是因?yàn)楸狙芯康难芯繉ο缶鶠樽≡夯颊?，其健康狀況較社區(qū)老年人群差。

本研究通過臨床應(yīng)用較為廣泛的老年綜合評估方法對老年住院患者進(jìn)行多角度的綜合評估，探討老年住院患者衰弱綜合征的影響因素。研究結(jié)果顯示，多重用藥、睡眠障礙、日常生活能力下降、跌倒史與老年衰弱綜合征有密切關(guān)系。藥物的相互作用和不良反應(yīng)可增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，孫凱旋等[6]在調(diào)查老年住院患者的衰弱綜合征狀況中發(fā)現(xiàn)，健康自評、低營養(yǎng)狀況、吸煙史、患病種類、服用藥物種類、日常生活能力下降、存在軀體疲勞均為衰弱綜合征的影響因素。衰弱與睡眠障礙互為影響，互相促進(jìn)，形成正反饋，導(dǎo)致病態(tài)惡性循環(huán)，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷老年人生理和心理健康。睡眠障礙可導(dǎo)致疲勞、步態(tài)不穩(wěn)、活動(dòng)減少等，是衰弱綜合征的重要影響因素[7]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對老年人多重用藥的管理，改善患者睡眠狀況，篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善日常生活能力，有效延緩衰弱綜合征的進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示在年齡、性別、BMI、獨(dú)居、多重共存疾病方面衰弱組與非衰弱組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，年齡與衰弱綜合征有正相關(guān)關(guān)系，現(xiàn)有證據(jù)突顯了高齡與虛弱之間的關(guān)系[3]。當(dāng)認(rèn)為高齡是衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素時(shí)，老年人口即被視為衰弱綜合征的同質(zhì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，但是年齡對衰弱綜合征預(yù)測因素的影響鮮有研究，即目前尚不清楚不同類別的老年人（即年輕老年人、老年人和長壽老年人）是否會(huì)對造成衰弱綜合征的因素產(chǎn)生不同的影響。有研究表明體重和身高對衰弱綜合征的影響在較年輕的老年人群年齡組中是顯著的，但在長壽老年人群中卻并非衰弱綜合征的重要預(yù)測因素[8]。盡管年齡增長容易導(dǎo)致身體虛弱，但并非所有老年人都患有衰弱綜合征，年老與衰弱之間有著不完全相同的機(jī)制。本研究對象平均年齡約82歲，年齡集中在高齡年齡段，年齡跨度不大，對衰弱綜合征的影響不明顯，這對在個(gè)人生命的哪個(gè)階段進(jìn)行衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)是最為有效的有所提示。有研究表明非獨(dú)居老年人衰弱綜合征發(fā)病率低于獨(dú)居老年人，也有研究顯示居住狀況中與配偶/子女同住的老年人衰弱綜合征比例較獨(dú)居老年人高[9]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，老年衰弱綜合征與高血壓、糖尿病、阿爾茲海默病、骨質(zhì)疏松等多種慢性疾病有關(guān)[10]。本研究提示衰弱組與非衰弱組在多重共存疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與疾病的數(shù)目相比，疾病的種類及嚴(yán)重程度與衰弱綜合征關(guān)系更為密切。

OH與老年人暈厥、跌倒、骨折等損傷密切相關(guān)，大大增加了老年患者住院率和病死率[11]。不同國家人群中OH的發(fā)病率不盡相同，本研究顯示老年人OH發(fā)病率為19.52%。1998年，Masaki等[12]提出OH可能作為衰弱的診斷標(biāo)志，在檀香山心臟項(xiàng)目中他們研究結(jié)果表明OH可是一個(gè)預(yù)測死亡率的強(qiáng)大指標(biāo)。2015年愛爾蘭有一縱向研究發(fā)現(xiàn)對OH的診斷與治療可能是衰弱綜合征早期干預(yù)以延遲功能衰退的潛在方法[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)，OH可導(dǎo)致患者活動(dòng)能力受限，攝入營養(yǎng)物質(zhì)不足，有可能增加衰弱綜合征的發(fā)生率[14]。本研究證實(shí)，與非衰弱組相比，衰弱組OH發(fā)生率明顯偏高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明衰弱綜合征與OH密切相關(guān)。

隨著世界各國人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年人除了越來越容易患上各種慢性疾病以外，還面臨著殘疾以及未達(dá)到疾病狀態(tài)的功能性減退，衰弱綜合征日益普遍。目前國內(nèi)關(guān)于衰弱綜合征的研究剛剛起步，老年工作者面臨巨大挑戰(zhàn)，明確發(fā)病機(jī)制，豐富評估方法，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)將是醫(yī)務(wù)工作者的首要任務(wù)。