王靜玉，符聰，王廣芬，李情操，方平

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315000，1.麻醉手術(shù)中心；2.院感科；3.檢驗科

垂直層流手術(shù)室是將室外新風引入高效過濾裝置后，并以正壓、勻速的方式從手術(shù)床正上方持續(xù)由上至下（垂直）輸出低菌落數(shù)的新鮮空氣以確保手術(shù)床區(qū)域始終保持高潔凈度的空氣質(zhì)量，有利于降低患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率[1]。前期研究[2-3]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期應(yīng)用充氣式保溫毯可有效降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率和促進麻醉恢復(fù)。充氣式保溫系統(tǒng)由加溫儀和保溫毯組成，其工作原理是加溫儀吸入手術(shù)室內(nèi)空氣、加溫并吹入覆蓋于患者下方的保溫毯內(nèi)。加溫后的熱空氣由保溫毯內(nèi)部通路經(jīng)表面細微小孔滲出毯外以發(fā)揮良好的保溫作用[1]。而滲出毯外的熱空氣會向上運動而存在影響手術(shù)室內(nèi)垂直層流向下氣體的方向和速度，甚至降低其預(yù)防手術(shù)部位感染效果的可能[4]。因此，本研究擬在層流手術(shù)間內(nèi)應(yīng)用充氣式保溫系統(tǒng)，收集并分析其對層流的方向、流速和空氣中菌落總數(shù)的影響以指導(dǎo)臨床。

1 對象和方法

1.1 對象 由于本研究測量時間較長且研究中相關(guān)人員需多次進出手術(shù)室以改變?nèi)S超聲風速儀的測量位置，故使用模擬患者作為本研究對象。選擇2020年3月至12月在千級層流手術(shù)室內(nèi)進行下腹部模擬手術(shù)的76例模擬患者作為研究對象，按研究編號奇偶數(shù)分為保溫層流組和層流組兩組，每組38例，每位患者手術(shù)時間均為120 min，分組及處理流程見圖1。

1.2 主要設(shè)備與儀器 配備垂直層流系統(tǒng)的手術(shù)間（≥30 m2）并設(shè)置獨立空調(diào)機組（AHu-403，深圳雅士公司）操作溫度為22～25 ℃，總送風量為6 000 m3/h。充氣式保溫系統(tǒng)由模擬患者身下覆蓋的全身型充氣式保溫毯（full bodymodel 30000，美國3M公司）和加溫儀（Bair Hugger750型，美國3M公司）組成，利用三維超聲風速儀（WA-790，日本松下公司）測量兩組層流的風速和風向變化。

圖1 流程圖

1.3 方法 所有模擬患者在手術(shù)床上均以仰臥位放置并常規(guī)進行手術(shù)鋪巾，保溫層流組模擬患者身下置全身型保溫毯，術(shù)中應(yīng)用充氣式保溫系統(tǒng)進行保溫。本研究根據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī) 范》[5]并參照文獻[6]將測定區(qū)域定義為沿手術(shù)床（X2Y3至X8Y5）左右兩側(cè)各外延0.6 m（Y1至Y7軸區(qū)域）、頭足（X2和X8）兩端各外延0.3 m（X1至X8軸區(qū)域），即垂直層流送風面正投影區(qū)邊界的面積正好落入此區(qū)域（X1Y1至X9Y7）中，并且按規(guī)范[5]所示該區(qū)域內(nèi)相鄰兩個測點間距不應(yīng)大于0.3 m，因此計算出本區(qū)域內(nèi)共計63個測量點位，詳見圖2和圖3。

正常開啟手術(shù)室垂直層流系統(tǒng)后將模擬患者送至手術(shù)床，待層流正常使用30 min后應(yīng)用三維超聲風速儀按圖2和圖3所示分別測定手術(shù)床平面（X1Y1至X9Y7區(qū)域）內(nèi)63個點位層流的風速和風向為基礎(chǔ)值。為減少測量期間人員進出以及頻繁使用三維超聲風速儀等人為因素對后期空氣采樣和細菌培養(yǎng)的影響，待此次測量結(jié)束且層流系統(tǒng)持續(xù)凈化空氣 1 h后開始常規(guī)手術(shù)鋪巾并啟動充氣式保溫系統(tǒng)后開始模擬手術(shù)[7]。在模擬手術(shù)結(jié)束即最后一次空氣采樣結(jié)束后再次利用三維超聲風速儀測量上述點位層流的風速和風向。

圖2 三維超聲風速儀測量點實景圖

圖3 三維超聲風速儀測量點示意圖

空氣采樣須在層流開啟30 min后進行，相關(guān)人員戴口罩帽子、洗手后穿無菌手術(shù)衣進入手術(shù)室并按靜態(tài)采樣相關(guān)操作規(guī)范[8-9]實施采樣：采樣期間須保持室內(nèi)空氣相對靜止，如遇其他人員進出手術(shù)室或手術(shù)室門打開則剔除該時點所有采樣數(shù)據(jù)；分別在手術(shù)開始前、手術(shù)開始后30、60、90、120 min的5個時間點，將5個培養(yǎng)皿按先內(nèi)后外、由左至右順序依次放置于X5Y4、X2Y3、X2Y5、X8Y3和X8Y5 5個點位；將已放置的培養(yǎng)皿平板蓋打開并設(shè)置暴露時間為15 min/次[7，10]；期間手臂及頭不可越過培養(yǎng)皿上方，行走及放置動作要輕，盡量減少對空氣流動狀態(tài)的影響。采樣結(jié)束后將培養(yǎng)皿蓋扣好并置入37 ℃以下的恒溫溫箱中培養(yǎng)48 h，按照菌落總數(shù)（CFU/m3）=50 000×平均菌落數(shù)/（平板面積×平板暴露時間）的方法求值[11]。

1.4 觀察指標 觀察層流開啟后30 min（充氣式保溫系統(tǒng)開啟前）和全部空氣采樣結(jié)束后（充氣式保溫系統(tǒng)開啟120 min后）各檢測位點層流的風速和風向變化以分析充氣式保溫系統(tǒng)開啟前后對手術(shù)室垂直層流系統(tǒng)的影響；分別在手術(shù)開始前、手術(shù)開始后30、60、90、120 min（術(shù)畢）的5個時間點進行空氣采樣并計算各時點空氣中的菌落總數(shù)以分析充氣式保溫系統(tǒng)開啟前后對空氣中菌落總數(shù)的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布且方差齊性計量資料以±s描述，2組比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點層流的風向和風速比較 兩組不同時間點層流的風向均為向下，兩組層流開啟后30 min的風速比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？諝獠蓸咏Y(jié)束后保溫層流組的風速小于層流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步行亞組分析得出兩組非頭部區(qū)域的風速比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），但保溫層流組頭部區(qū)域的風速小于層流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

2.2 兩組不同時間點手術(shù)室空氣菌落總數(shù)比較 使用莫奇來球形度檢驗顯示P＜0.05為不滿足球形度檢驗結(jié)果故使用多變量檢驗，兩組時間點和組間交互影響F=3.537，P＜0.05，兩組內(nèi)各時點空氣中菌落總數(shù)隨手術(shù)時間延長呈增加趨勢F=931.051，P＜0.05；兩組間各時間點手術(shù)室內(nèi)空氣菌落總數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

垂直層流手術(shù)室因細菌消除快、含塵濃度低、節(jié)約手術(shù)室占地面積等優(yōu)點在國內(nèi)普遍被使用[6]。而充氣式保溫毯也是圍術(shù)期中常用的主動保溫措施之一，在垂直層流手術(shù)間內(nèi)使用時存在從保溫毯細微小孔中滲出、向上的溫暖氣流而改變手術(shù)室中垂直層流的方向和風速的可能性[2，7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組模擬人圍術(shù)期軀體上方截面監(jiān)測到平均風速無統(tǒng)計學(xué)差異且均于正常范圍以

圖4 兩組不同時間點或不同區(qū)域風速比較

與術(shù)前比：aP＜0.05；與手術(shù)開始后30 min比：bP＜0.05；與手術(shù)開始后60 min比：cP＜0.05；與手術(shù)開始后90 min比：dP＜0.05

研究[12，14]發(fā)現(xiàn)盡管垂直層流可快速、大流量將潔凈空氣由手術(shù)臺正上方送風口勻速流下并將低潔凈度的空氣推向四周回風口以降低手術(shù)室內(nèi)菌落總數(shù)，達到有效預(yù)防和控制感染發(fā)生的目的[15]，但其凈化效果隨著手術(shù)時間延長而下降，即手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量隨著手術(shù)時間的延長而顯著升高。本研究結(jié)果表明兩組術(shù)畢檢測的層流流速存在差異且室內(nèi)各時點空氣含菌量隨手術(shù)時間延長和人員進出手術(shù)室而增加，但各時點兩組間空氣含菌量比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示充氣式保溫系統(tǒng)120 min的使用時間對垂直層流流速有影響但不會導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)菌落總數(shù)的增加，而菌落總數(shù)的影響與手術(shù)時間密切相關(guān)，這與的CREGAR等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，充氣式保溫系統(tǒng)設(shè)置為38 ℃時雖對手術(shù)室內(nèi)層流的風速有一定影響，但對層流的風向及空氣中菌落總數(shù)無明顯影響。本研究存在的不足：未模擬手術(shù)、麻醉醫(yī)師、護士等其他工作人員在手術(shù)室內(nèi)正常的移動軌跡，而相關(guān)人員移動軌跡可能改變手術(shù)室內(nèi)層流狀態(tài)；考慮到實際工作中充氣式保溫毯最常設(shè)置的仍為38 ℃[2]，因此并未研究當加熱溫度設(shè)置為43 ℃時對層流的影響，而 43 ℃時從保溫毯滲出的氣流具有更高的熱量，這將有可能在層流出風口和手術(shù)臺之間形成溫度梯度以阻礙垂直層流向下流動。