葉美歡，董超群，盧雪琴，應曉云，盧中秋

1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學 護理學院，浙江 溫州 325035；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325015

低血糖是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報道有37%～64%的2型糖尿病患者經(jīng)歷過不同程度的低血糖[1]。低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）是因低血糖發(fā)作而產(chǎn)生的一種恐懼心理，具體表現(xiàn)為害怕低血糖對健康造成危害或害怕低血糖期間出現(xiàn)行為、運動改變和認知變化[2]。研究顯示，F(xiàn)OH不僅不利于糖尿病患者疾病自我管理[3]，還會嚴重影響患者的社會心理功能，降低其生存質(zhì) 量[1]。老年糖尿病患者由于生理功能減退，反應調(diào)節(jié)機制下降，相對于年輕患者低血糖發(fā)生率更高，且低血糖不良后果也更嚴重[4]，因此FOH在老年糖尿病患者中較為普遍[5]?？粘怖夏?型糖尿病患者因缺乏子女陪伴和相應的社會支持，其疾病的自我管理行為較差，更容易發(fā)生FOH。國外有研究發(fā)現(xiàn)空巢老年2型糖尿病患者的FOH發(fā)生率是一般老人的1.96倍[6]，而國內(nèi)因較晚開展FOH相關研究，目前關于空巢老年糖尿病患者FOH的研究報道相對較少。因此，本研究旨在探討空巢老年2型糖尿病住院患者低血糖恐懼的現(xiàn)況及其影響因素，以便為臨床醫(yī)護人員采取相應干預措施提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法，選取2020年8月到12月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院就診的空巢老年2型糖尿病患者。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合空巢標準[7]（獨居或與配偶同住，且無子女或不與子女共居?。?；③符合《中國2型糖尿病防治指南2017年版》診斷標準[8]；④1年內(nèi)有低血糖發(fā)作史。排除標準：①病情不穩(wěn)定；②無法溝通；③正處低血糖發(fā)作期間；④認知障礙。共納入193例空巢2型糖尿病患者，其中男93例，女100例，年齡60～92（69.0±6.4）歲。其中與配偶同住148例（76.7%），獨居45例（23.3%），病程為10（8，20）年。本研究已通過溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 人口學及疾病相關資料：由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、糖尿病并發(fā)癥、糖化血紅蛋白、低血糖發(fā)作頻次、低血糖發(fā)作類型（以最近一次嚴重發(fā)作為準）、糖尿病病程、降糖治療方案等。

1.2.2 中文版低血糖恐懼量表-15（Chinese version of the Fear of Hypoglycemia Scale-15，F(xiàn)H-15）：該量表由劉雅倩等[9]漢化，包括恐懼、回避、干擾3個維度，共15個條目，每個條目采用Liter 5級評分法，從“從沒有”到“總是這樣”依次記為0～4計分，總分為0～60分，分數(shù)越高，表明低血糖恐懼心理越明顯。本研究中將分數(shù)≥31分界定為FOH。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.918[9]，在本研究中為0.90。

1.2.3 社會支持評定量表（social support revalued scale，SSRS）：該量表包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度10個條目，其中條目1～4、8～10每個條目計分1～4分，條目5包含4項，每項分別計1～4分，條目6、7為不定項，無支持來源計0分，有幾個支持來源記幾分，總分為0～66分，評分越低得到的社會支持越少。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87[10]，在本研究中為0.71。

1.2.4 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：該量表共20個條目，其中條目5、9、13、17、19采用反向計分，每個條目的分值為0～4分，標準分為各項得分相加再乘以1.25后取整數(shù)部分?？偡?～100分，標準分越高，焦慮越嚴重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.82[11]，在本研究中為0.79。

1.3 資料收集方法 在征得患者同意后，由2名護士采用一對一面詢方式對患者進行問卷調(diào)查。護士采用統(tǒng)一標準對問卷內(nèi)容進行解釋，問卷對象給出答案后，由護士根據(jù)其答案及時勾選選項。問卷填寫完畢后，由雙人核對核查，若有空白選項，及時補充完整，當場收回。本次共發(fā)放問卷195份，收回有效問卷193份，有效率為99%。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。對正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量納入二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 空巢老年2型糖尿病患者FOH現(xiàn)狀 空巢老年2型糖尿病患者FH-15總分為（21.82±10.41）分，其中恐懼維度（10.87±5.60）分，干擾維度為6（3，8）分，回避維度為5（3，7）分。以總分≥31分為標準，本組研究對象中FOH者為37例（19.2%），無FOH者為156例（80.8%），F(xiàn)H-15得分最高的5個條目見表1。

2.2 空巢老年2型糖尿病患者FOH的單因素分析 低血糖恐懼組和低血糖無恐懼組患者的低血糖發(fā)作頻次、低血糖發(fā)作類型差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組患者SAS標準分和SSRS總分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 空巢老年2型糖尿病患者FH-15最高5項分值

2.3 空巢老年2型糖尿病患者FOH影響因素的logistic回歸分析 將單因素分析中P＜0.2的變量納入logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示女性、小學文化程度、口服藥聯(lián)合胰島治療方案、低血糖發(fā)作頻繁、SAS評分為FOH的危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

本研究中空巢老年2型糖尿病患者FOH的發(fā)生率為19.8%，低于西班牙學者關于1型糖尿病患者的研究結(jié)果（45.4%）[13]。究其原因，可能與兩者的調(diào)查人群不同以及國內(nèi)量表FOH界值（31）高于國外界值（28）有關。本研究進一步發(fā)現(xiàn)空巢老人在“擔心一個人發(fā)生低血糖”這一條目中的得分最高，表明空巢患者能知曉低血糖的危害。由于空巢的身份，老人擔心無法獨自處理或無人發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)作這一需要緊急處理的事件，因此該結(jié)果凸顯了“獨自一人時發(fā)生低血糖”在空巢老年糖尿病患者認知中的危險性。因此，醫(yī)務人員應該關注到FOH對空巢老人的心理影響，盡量避免一個人獨自在家，政府可以增加社會機構(gòu)，增加看護的力量，提倡空巢患者生活模式轉(zhuǎn)變，過群體生活，從而減少出現(xiàn)低血糖帶來的恐懼。

與既往研究[5，14-15]結(jié)果一致，本研究顯示女性比男性患者更容易出現(xiàn)FOH，這可能與女性患者心理敏感、易引起壓力情緒、低血糖癥狀發(fā)生率高于男性等因素有關[14]。因此護理人員應該加強對女性空巢老人的心理健康關注，減輕FOH。本研究發(fā)現(xiàn)文化程度對FOH的影響呈現(xiàn)“兩極分化”的現(xiàn)象，即小學組出現(xiàn)FOH是文盲組的4倍，初中及以上文化程度組與文盲組則無統(tǒng)計學差異。分析原因，可能是文盲組知識接受和理解能力有限，并不能理解低血糖危害的嚴重性，故呈現(xiàn)一種“無知無畏”的狀態(tài)；小學組對低血糖相關知識存在一知半解的狀態(tài)，在缺乏預防和處理低血糖相關知識的情況下更易出現(xiàn)恐懼心態(tài)[16]；而文化程度高的患者因其知識掌握較全面，F(xiàn)OH的發(fā)生相對較少。因此，醫(yī)護人員應該全面地對患者進行低血糖知識教育，尤其注意避免患者“只知其一，不知其二”的情況，促其全面掌握低血糖的相關知識。

與穆純等[17]的研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)作頻率可預測空巢老人的FOH。這是由于頻繁的低血糖發(fā)作會讓患者產(chǎn)生病情加重的誤解[18]，還會降低其對低血糖感知的閾值、增加其無癥狀性低血糖的風險[19]，從而使患者產(chǎn)生低血糖發(fā)作卻不自知的擔憂。本研究發(fā)現(xiàn)采取口服藥和胰島素聯(lián)合治療方案的空巢老人其FOH發(fā)作的風險是單純口服藥治療者的4.7倍，這可能與“口服藥和胰島素聯(lián)合用藥更容易出現(xiàn)嚴重低血糖癥狀”有關[20]?？粘怖夏晏悄虿』颊呖赡軙J為在降糖治療方案中聯(lián)合用藥比單一一種藥物種類多，更容易發(fā)生低血糖，從而增加了恐懼心理。然而，本研究顯示單純胰島素治療組和口服藥治療組的FOH無統(tǒng)計學差異，可能與這兩組的低血糖發(fā)生率無統(tǒng)計學差異有關[21]。該研究結(jié)果也從側(cè)面論證了低血糖發(fā)生頻次是FOH的重要預測因素。因此在臨床工作中應盡量避免血糖過低，醫(yī)師開具治療醫(yī)囑時，應考慮適當提高糖化血紅蛋白水平，使其高于一般糖尿病患者達標范圍（糖化血紅蛋白＜7.0%），控制在7.5%～8.5%[22]，減少低血糖發(fā)生。護理人員應關注患者血糖波動的情況，尤其是加強對采取口服藥和胰島素聯(lián)合治療患者血糖的監(jiān)測，系統(tǒng)指導患者定期檢測肝腎功能指標，避免因胰島素代謝或排泄不良導致蓄積而引發(fā)低血糖，必要時輔助動態(tài)血糖監(jiān)測，把控血糖走勢，及時做好干預措施以預防低血糖的發(fā)生。

與既往研究[23]不同的是，本研究并未能發(fā)現(xiàn)社會支持對空巢老年糖尿病患者FOH的預測作用。這可能與空巢老年糖尿病患者社會支持普遍低下有關[24]。若老年人低血糖發(fā)作時，未能得到及時的幫助，非同住者所給予的社會支持并不能減少恐懼。本研究中焦慮分值越高者，其FOH也越嚴重，這與既往研究[17]結(jié)果一致。POLONSKY等[25]認為高FOH水平的患者也更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。因此，焦慮和FOH可能互為因果，相互影響。護理人員應該鼓勵患者及時發(fā)泄內(nèi)心感受、積極合理表達自己的情感需求，幫助其維持合適的焦慮水平，在增加其對低血糖事件重視的同時，避免過度焦慮所產(chǎn)生的不利影響[26]。

表2 空巢老年2型糖尿病患者FOH的單因素分析結(jié)果

表3 空巢老年2型糖尿病患者FOH的logistic回歸分析結(jié)果

空巢老年糖尿病患者的FOH心理較為普遍，其中女性、小學文化、焦慮程度高、低血糖發(fā)作次數(shù)多、口服藥和胰島素聯(lián)合治療患者更易出現(xiàn)低血糖恐懼。臨床醫(yī)護人員應注重視空巢糖尿病老人FOH的心理護理，以提高其生活質(zhì)量。本研究存在一定的局限。首先，本研究僅在一家三甲醫(yī)院進行調(diào)查，其結(jié)果的外推性有待進一步驗證，今后可開展多中心的調(diào)查以豐富研究結(jié)果。其次，本研究的可信區(qū)間范圍相對較寬，這可能與本研究的樣本量相對較小有關。因此，今后研究可通過擴大樣本量或進行病例匹配以提高研究的精確度。此外，本研究橫斷面調(diào)查的研究設計并不能確定變量間的因果關系，需要進一步開展縱向研究以充分了解FOH的影響因素。