姜亞運，吉彩霞，簡苗苗，陳宗耀

德陽市人民醫(yī)院檢驗科，四川德陽 618000

諾卡菌在自然界分布廣泛，多為腐生寄生菌，是一種條件致病菌。臨床多經(jīng)呼吸道吸入或皮膚傷口侵入機體而引起感染，通常認為主要在免疫功能低下的患者中引起感染，免疫功能正常的患者也有感染的風險，但多伴有潛在的疾病和外傷等風險因素。諾卡菌的感染臨床表現(xiàn)、病史無明顯的特異性，極易引起誤診、漏診，錯過最佳治療時期[1-3]?，F(xiàn)報道1例免疫功能正常的中年男性皮膚巴西諾卡菌感染及治愈的過程，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，48歲，焊工，因“右小腿皮膚破潰，伴右下肢疼痛6 d”于2020年7月10日入住本院。6 d前，患者工作時右小腿脛前被融化的焊條燙傷，出現(xiàn)點狀紅腫，后變?yōu)辄S豆大水泡，挑破后出現(xiàn)淡黃色滲液，于當?shù)卦\所就診，給予口服藥物(具體不詳)治療2 d，癥狀加重，紅腫沿淋巴管蔓延至大腿根部，于2020年7月6日就診于本院急診科。急診科予以頭孢唑肟鈉抗感染，氯諾昔康止痛。治療4 d后，疼痛無緩解，右小腿中部見一2 cm×3 cm大小皮疹，表面有水皰形成，周圍紅腫(圖1A)，右大腿內(nèi)側(cè)見線狀排列紅斑，皮溫增高，壓痛明顯。既往史：患者平時身體狀況良好，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。入院檢查：體溫36.9 ℃，脈搏66次/分，呼吸20次/分，血壓128/75 mm Hg。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.68×109/L、中性粒細胞百分比78.3%、血紅蛋白139 g/L、血小板計數(shù)241×109/L、C反應蛋白20.65 mg/L、降鈣素原0.04 ng/mL，肝功能、腎功能、凝血指標等均未見明顯異常。初步診斷為峰窩織炎癥、急性淋巴管炎。給予復方甘草酸苷注射液抗炎，創(chuàng)面外敷乳酸依紗吖啶溶液，余繼續(xù)給予頭孢唑林鈉抗感染。治療1周后，患處未見改善，周圍紅腫加重，壓痛明顯。入院后第5天皮膚分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果示巴西諾卡菌，遂加用口服復方磺胺甲噁唑，每次2粒，一天3次。入院10 d時，患處見一2 cm×3 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面上可見數(shù)枚直徑3～6 mm小潰瘍，基底部相通，形成竇道，少量膿性分泌物(圖1B)，遂行右小腿清創(chuàng)術(shù)，清除皮膚壞死軟組織，并于創(chuàng)面行負壓吸引治療，術(shù)后1周，右下肢紅腫消退，右小腿可見一大小約2 cm×3 cm的皮膚缺損，需繼續(xù)治療，但患者及家屬要求出院，簽自動出院書后出院。出院后20 d，門診隨訪，傷口已完全閉合(圖1C)，無復發(fā)。

注：A為初次就診時右小腿見一2 cm×3 cm大小皮疹，數(shù)枚水皰，周圍紅腫；B為治療中患處創(chuàng)面形成竇道，并可見數(shù)枚小潰瘍；C為出院20 d后，門診隨訪傷口愈合。

1.2方法

1.2.1細菌培養(yǎng)及鑒定 取黃色分泌物接種于哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂平板(廣州迪景公司)，5% CO2、37 ℃培養(yǎng)，并制作2份涂片用于革蘭染色和弱抗酸染色(珠海貝索生物)。革蘭染色鏡下見較多絲狀菌體，次級分枝可見菌絲呈90°分枝角(圖2A)；弱抗酸染色陽性(圖2B)。分泌物哥倫比亞血平板培養(yǎng)72 h后見較多白色菌落，有泥土氣味，見“咬瓊脂”現(xiàn)象，菌落表面有皺褶(圖2C)，麥康凱平板未見細菌生長，可疑諾卡菌生長[4]。菌落經(jīng)美國布魯克道爾頓公司MALDI Biotyper質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果為諾卡菌屬(Nocardia sp)Score Value 2.000 巴西諾卡菌(Nocardia asiaca)，Score Value 1.940。為進一步驗證該菌，菌落送金域醫(yī)學檢驗所進行 16S rRNA 測序。測序引物:正向引物為5′-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3′，反向引物為5′-GGTTACCTTGTTACG ACTT-3′，目的片段長度約1 500 bp。測序結(jié)果在 NCBI GenBank 數(shù)據(jù)庫進行比對(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)，結(jié)果顯示該序列與巴西諾卡菌(Nocardia brasiliensis，GenBank No.NR_117247.1)同源性為99.87%，最終鑒定該諾卡菌為巴西諾卡菌。

注：A表示原始標本直接圖片革蘭染色鏡檢結(jié)果(×1 000)；B表示原始標本直接涂片弱抗酸染色結(jié)果(×1 000)；C表示37 ℃孵育72 h菌落形態(tài)。

1.2.2藥敏試驗 根據(jù)CLSI M24-A2標準，采用E-test法進行藥敏試驗。挑取羊血瓊脂板上培養(yǎng)了72 h的單個菌落，用去離子水制備0.5麥氏濁度單位菌懸液，涂布法均勻涂布于M-H平板(廣州迪景公司)，貼相應的E-test藥敏紙條(溫州康泰公司)，5% CO2、37 ℃條件下繼續(xù)培養(yǎng)72 h后，判讀藥敏結(jié)果。藥敏結(jié)果顯示，復方磺胺甲噁唑敏感[最低抑菌濃度(MIC)≤0.053 μg/mL]、頭孢曲松耐藥(MIC=128 μg/mL)、環(huán)丙沙星耐藥(MIC=4 μg/mL)、米諾環(huán)素敏感(MIC=0.064 μg/mL)、亞胺培南耐藥(MIC=32 μg/mL)、阿米卡星敏感(MIC=0.5 μg/mL)。

3 討 論

諾卡菌屬是一類需氧放線菌，引起的諾卡病在臨床上并不多見，目前報道的與其相關的感染主要有肺炎、腦膿腫、角膜炎和皮膚感染[5-7]。免疫功能低下，以及患糖尿病、慢性支氣管肺疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等是諾卡菌感染的易感因素[6,8]。諾卡菌感染多為細菌吸入引起的原發(fā)性化膿性肺部感染，出現(xiàn)類似肺結(jié)核的癥狀。張盛斌等[9]回顧性分析了該院12例確診為肺諾卡菌病患者的臨床資料，結(jié)果顯示所有患者均患有結(jié)構(gòu)性肺病且免疫功能低下。諾卡菌病有時也可發(fā)生于免疫功能正?；颊遊10]。本例患者平時身體狀況良好，無基礎疾病，因諾卡菌感染而引起下肢蜂窩織炎，這在臨床上并不多見，所以對于免疫功能正常患者分離出諾卡菌并不能忽視。

目前已知的諾卡菌病原體中，巴西諾卡菌是一種罕見的能同時感染免疫功能低下患者和免疫功能正常的宿主。巴西諾卡菌感染患者臨床表現(xiàn)多樣，可導致足菌瘤，通常是一種惰性的肉芽腫性感染，主要位于下肢，并伴有慢性竇道和潰瘍。此外，還可見皮膚因播散性疾病而形成結(jié)節(jié)沉積[11-12]。創(chuàng)傷是導致皮膚巴西諾卡菌感染的易感因素，可引起足放線菌病，表現(xiàn)為足部或腿部皮下腫脹、膿腫及多發(fā)性瘺管等。葛武坤等[13]報道了1例農(nóng)民因田間勞作時被異物刺傷導致右手掌巴西諾卡菌感染的病例。此外，蚊蟲叮咬也是其易感因素，全世界范圍內(nèi)現(xiàn)已報道4例因蚊蟲叮咬導致的皮膚巴西諾卡菌感染，但究竟是蚊蟲叮咬導致皮膚創(chuàng)傷還是蚊蟲作為中間宿主傳播巴西諾卡菌目前尚無一致定論[14]。

諾卡菌屬所致的感染首選復方磺胺甲惡唑治療，可聯(lián)合亞胺培南、阿米卡星、米諾環(huán)素、頭孢曲松等經(jīng)驗性治療，但目前國內(nèi)外也有很多研究顯示諾卡菌對磺胺類抗菌藥物出現(xiàn)了不同程度的耐藥，且耐多藥的巴西諾卡菌已經(jīng)非常常見[15]。謝祎等[16]通過對收集于中國的53株諾卡菌做體外藥敏分析，發(fā)現(xiàn)不同諾卡菌種的耐藥譜不同，諾卡菌對磺胺類抗菌藥物的耐藥率達18.91%。VALDEZATE等[17]對39株巴西諾卡菌做藥敏分析顯示，其對亞胺培南、環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率高達(56.4%～82.1%)。不同諾卡菌種的藥敏性不同，因此應進行準確的識別和藥敏試驗，以指導聯(lián)合治療。

本例患者被融化的焊條燙傷形成散在潰瘍，經(jīng)驗性給予頭孢唑肟鈉抗菌治療4 d，后調(diào)整為頭孢唑林鈉，效果仍不佳，致使感染進一步加重,形成竇道及淋巴管感染。分泌物細菌培養(yǎng)鑒定為巴西諾卡菌感染后，增加復方磺胺甲噁唑片抗感染治療，同時行右小腿壞死組織清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后1周，患處紅腫明顯消退。因此，對于感染相關性疾病，盡早的診斷及準確的對癥治療尤為重要，而諾卡菌生長緩慢，需2～3 d才可見細小的菌落，若混有其他雜菌，極易漏檢，引起誤診，從而錯過最佳治療時期。傳統(tǒng)的諾卡菌鑒定方法主要通過菌落的形態(tài)、生化反應、藥敏結(jié)果及染色等，這些方法對鑒定有一定的幫助，本例患者通過對分泌物的涂片及染色初步判斷可疑諾卡菌生長，但這些方法特異性不高并且很難鑒別到具體的種，無法精準的指導臨床用藥。因此，輔以一些新興的實驗室診斷方法，如基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時間質(zhì)譜和16 s RNA 測序技術(shù)，可極大地提高鑒定的準確度，從而為患者治療贏得寶貴的時間。

綜上所述，諾卡菌作為一種少見菌，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因其所致的感染極易漏檢和誤診，錯過最佳治療時期。傳統(tǒng)的染色鏡檢、質(zhì)譜、16 s RNA 測序等方法各有其優(yōu)缺點，只有將它們充分利用，才能對這些臨床生長緩慢、較為少見的致病菌及時準確的診斷，并輔以抗菌藥物敏感性試驗，從而及時為臨床的治療提供可靠的指導。對于臨床醫(yī)生，要重視原始標本的涂片及細菌培養(yǎng)，此外對于諾卡菌感染形成的膿腫，在抗感染治療的同時及時清創(chuàng)更有利于感染控制及病情恢復。