樊 銳，趙 鋼，石 斌，沈 健，戴曉勇，任圣潔

1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院急診科，上海 200090；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科， 上海 200233；3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200090

膿毒癥是一種由感染或非感染病因引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，可造成多組織器官損傷乃至衰竭，是引發(fā)急診患者死亡的重要原因，有數(shù)據(jù)顯示急性膿毒癥的病死率可高達(dá)30%～50%[1]。急性膿毒癥患者的病情進(jìn)展迅速，通常需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，而膿毒癥成功治療的關(guān)鍵在于是否能盡早進(jìn)行診斷及快速選擇有效的治療方案。生物標(biāo)志物有助于臨床制訂治療策略和評(píng)估預(yù)后，因此探尋有效的生物標(biāo)志物，提高患者診斷準(zhǔn)確性，對(duì)急性膿毒癥患者的臨床治療至關(guān)重要[2]。本研究通過(guò)分析急性膿毒癥患者血液可溶性CD14亞型(sCD14-st)和可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)水平變化，分析其對(duì)膿毒癥患者早期診斷和預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院急診科收治的臨床診斷為急性膿毒癥的患者160例。排除妊娠、合并慢性重要臟器功能不全及入院后24 h內(nèi)死亡的患者。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將160例患者分為血流感染組(124例)和非血流感染組(36例)。其中，血流感染組男74例，女50例；年齡27～72歲，平均(54.8±13.4)歲；非血流感染組男19例，女17例；年齡23～77歲，平均(55.6±15.1)歲。血流感染組和非血流感染組患者年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以28 d為觀察期，根據(jù)患者預(yù)后情況將血流感染組分成生存組(75例)和死亡組(49例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：LL-2018-DZX-CX-017)，患者及其家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 應(yīng)用抗菌藥物前，采用真空采血管采集所有患者空腹靜脈血4 mL，4 000 r/min離心5～10 min，取上層血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清sCD14-st和suPAR水平，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平。使用儀器配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，所有操作嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)對(duì)入院當(dāng)日患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。記錄所有患者治療28 d的預(yù)后情況。分別比較各組血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平，分析上述指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，以及對(duì)膿毒癥血流感染的早期診斷作用。

2 結(jié) 果

2.1非血流感染組與血流感染組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 血流感染組患者血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著高于非血流感染組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 血流感染患者與非血流感染患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2血流感染患者生存組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較 血流感染患者中，死亡組患者血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血流感染患者生存組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3血清 sCD14-st、suPAR、CRP、PCT與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，sCD14-st、suPAR、PCT 與 APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.619、0.585、0.773，P=0.019、0.026、0.003)，CRP與APACHE Ⅱ評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.216，P=0.308)。

2.4血清sCD14-st、suPAR、CRP及PCT對(duì)膿毒癥血流感染早期診斷的作用 血清sCD14-st、suPAR、PCT水平對(duì)膿毒癥血流感染早期診斷具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)，而CRP無(wú)明顯預(yù)測(cè)價(jià)值(P>0.05)。血清suPAR和sCD14-st的ROC曲線下面積(AUC)大于PCT，提示其診斷價(jià)值優(yōu)于PCT。見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)的 ROC 曲線分析結(jié)果比較

3 討 論

膿毒癥可引起嚴(yán)重的SIRS，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。但研究顯示，并非所有的SIRS都是由膿毒癥導(dǎo)致的，而臨床普遍認(rèn)為血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性結(jié)果是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于受抗菌藥物的應(yīng)用、采血時(shí)間和部位及采血量等因素影響，血培養(yǎng)假陰性率高，且血培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)容易延誤病情，影響治療方案的制訂[3-4]。

血液學(xué)生物標(biāo)志物的檢測(cè)是臨床診斷各類疾病的重要手段，目前應(yīng)用于感染性疾病診斷的生物標(biāo)志物較多，但都存在局限性，仍然需要探索更為理想的標(biāo)志物。對(duì)于急性感染，血清CRP和PCT是經(jīng)典的生物標(biāo)志物，在膿毒癥的診斷中應(yīng)用廣泛。其中，血清CRP水平在臨床上一直被作為判斷膿毒癥嚴(yán)重程度和抗菌藥物療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)[5]，且CRP檢測(cè)快速、價(jià)格低廉。但近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性刺激也可引起血清CRP水平升高，使其特異性較差[6]。PCT是由肝臟、腎臟及肌肉組織等的實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌的，機(jī)體在細(xì)菌毒素的刺激下，可在2～4 h內(nèi)檢測(cè)到血清PCT水平明顯升高，PCT是判斷細(xì)菌感染的一項(xiàng)特征性生物標(biāo)志物，其對(duì)細(xì)菌性感染的鑒別價(jià)值優(yōu)于CRP[7]。但也有研究指出，一些非細(xì)菌感染的損傷(如創(chuàng)傷、大型手術(shù)、胰腺炎、腎損傷)也會(huì)導(dǎo)致血液中PCT水平明顯升高，而且LICHTENSTERN 等[8]研究指出，PCT對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估作用有限，HEYLAND 等[9]研究數(shù)據(jù)顯示，PCT指導(dǎo)膿毒癥患者的臨床治療患者病死率降低不明顯。因此，探尋更具時(shí)效性和準(zhǔn)確性的生物標(biāo)志物是臨床醫(yī)生迫切關(guān)注的問(wèn)題。

近年來(lái)，一些研究報(bào)道指出檢測(cè)血清sCD14-st和suPAR水平變化對(duì)膿毒癥的診斷具有重要意義。細(xì)菌感染可誘導(dǎo)脂多糖、脂多糖結(jié)合蛋白、sCD-st形成復(fù)合物，這種復(fù)合物位于吞噬細(xì)胞的細(xì)胞膜。出現(xiàn)炎癥時(shí)，這種復(fù)合物以可溶性形式進(jìn)行裂解，并產(chǎn)生 sCD14-st 亞型。BEHNES等[10]研究指出，在敗血癥患者的發(fā)病早期可檢測(cè)到血清sCD14-st水平明顯升高，該研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者和感染性休克患者在入住ICU后的第1 天、第3天及第8天，sCD14-st水平有明顯變化，提示其對(duì)疾病的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于PCT、IL-6、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；肖婷[11]也指出，sCD14-st在兒童膿毒癥的診斷價(jià)值優(yōu)于WBC、CRP、PCT等指標(biāo)，是兒童膿毒癥患兒早期診斷和病情評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，且聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分，可監(jiān)測(cè)膿毒癥患兒的病情。萬(wàn)紅虹等[12]歸納了近年來(lái)相關(guān)的研究報(bào)道，指出sCD14-st對(duì)膿毒癥的早期診斷和預(yù)后判斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值。趙元明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清sCD14-st水平與血培養(yǎng)結(jié)果高度相關(guān)，在診斷膿毒癥的準(zhǔn)確性方面優(yōu)于PCT和CRP，可作為診斷膿毒癥的早期指標(biāo)。suPAR是一種細(xì)胞表面信號(hào)受體，參與細(xì)胞免疫的黏附、遷移、血管生成、纖維蛋白溶解以及細(xì)胞增殖的過(guò)程，其血清水平能反映免疫系統(tǒng)的激活，在出現(xiàn)炎癥刺激時(shí)，suPAR通過(guò)蛋白酶的作用從細(xì)胞表面脫落，形成suPAR，從而血清水平升高。曾勉等[14]研究指出，膿毒癥患者血清suPAR水平明顯升高，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，suPAR聯(lián)合PCT檢測(cè)可提高膿毒癥的診斷效能。閔安[15]的研究也發(fā)現(xiàn)，血清suPAR水平對(duì)患者術(shù)后膿毒癥的發(fā)生有一定的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)膿毒癥的嚴(yán)重程度也有一定的評(píng)估作用。但suPAR在膿毒癥中的應(yīng)用研究報(bào)道不多，需要進(jìn)一步研究。

由于血流感染是引起急性重癥膿毒癥的重要原因，因此快速鑒別是否發(fā)生了血流感染并為急診膿毒癥患者制訂準(zhǔn)確的治療方案至關(guān)重要。本研究在國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的基礎(chǔ)上，將急診收治的膿毒癥患者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為血流感染組與非血流感染組，根據(jù)患者的預(yù)后情況將血流感染患者分為生存組與死亡組，比較了不同分組情況血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平變化情況，結(jié)果顯示血流感染組患者的血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平均顯著高于非血流感染患者，血流感染死亡組的血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析上述指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性結(jié)果顯示，sCD14-st、suPAR、PCT 與 APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，而CRP與 APACHE Ⅱ 評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血清sCD14-st、suPAR和PCT水平對(duì)膿毒癥血流感染早期診斷具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而CRP無(wú)明顯預(yù)測(cè)價(jià)值，血清suPAR和sCD14-st的ROC曲線AUC大于PCT，提示其診斷價(jià)值優(yōu)于PCT。

綜上所述，檢測(cè)血清sCD14-st和suPAR水平有助于鑒別膿毒癥患者是否發(fā)生血流感染，對(duì)膿毒癥患者的病情嚴(yán)重和血流感染患者的預(yù)后判斷具有較好的評(píng)估作用，值得推廣使用。但仍需要大樣本量的前瞻性研究來(lái)證實(shí)這些指標(biāo)的在膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。