盧亞運(yùn),方 勇，顧婭萍,許智越△

華東療養(yǎng)院：1.健康體檢中心；2.檢驗(yàn)科，江蘇無(wú)錫 214065

2017年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)將糖尿病前期人群視為2型糖尿病高危人群[1]，糖尿病前期人群早期尚無(wú)明顯癥狀，部分高危人群因血糖控制不佳，易轉(zhuǎn)為2型糖尿病。糖尿病前期由于已經(jīng)出現(xiàn)血糖代謝紊亂，血清胰島素水平分泌相對(duì)不足，肝臟組織無(wú)法有效利用血糖及脂肪酸，脂蛋白合成受阻，脂肪堆積過(guò)多，最終形成脂肪肝[2]。脂肪肝最終可演變成肝硬化甚至肝衰竭，嚴(yán)重影響糖尿病高危人群的生存質(zhì)量。有研究顯示，脂肪肝的發(fā)生與高血糖、高血脂密切相關(guān)，而糖尿病人群是脂肪肝發(fā)生的高危人群[3]，2型糖尿病人群脂肪肝的發(fā)病率為57%～80%，糖尿病前期人群脂肪肝發(fā)病率為32.4%[4]，說(shuō)明糖代謝異常與脂肪肝的發(fā)生存在一定關(guān)系。而目前對(duì)于糖尿病前期人群脂肪肝發(fā)病的危險(xiǎn)因素研究尚不足，因此本研究將探討糖尿病前期人群發(fā)生脂肪肝的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為相關(guān)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2019年4-8月在華東療養(yǎng)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的成年人1 568例，根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》對(duì)糖尿病前期的診斷進(jìn)行篩選：空腹血糖為6.1～7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)口服葡萄糖2 h后血糖為7.8～11.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.7%～6.4%[5-6]。同時(shí)排除患有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、寄生蟲所致肝病、肝臟腫瘤、急性感染或代謝性疾病的人群，最終篩選出541例糖尿病前期人群。根據(jù)肝臟超聲檢查結(jié)果，將322例脂肪肝患者設(shè)為病例組，219例非脂肪肝患者設(shè)為對(duì)照組，兩組年齡、性別、民族比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 采用病例對(duì)照研究方法。由于脂肪肝主要與不良的生活習(xí)慣及較少的運(yùn)動(dòng)量有關(guān)，因此在基本信息及體格檢查應(yīng)主要記錄受檢人群年齡、性別、吸煙史(≥3支/天，并持續(xù)1年以上)、飲酒史(≥3次/周，并持續(xù)1年以上)、日常運(yùn)動(dòng)頻率、飲食特點(diǎn)，其中運(yùn)動(dòng)頻率分為頻繁(每周有氧運(yùn)動(dòng)天數(shù)≥3 d，時(shí)長(zhǎng)≥45 min)、偶爾(每周有氧運(yùn)動(dòng)天數(shù)1～2 d，時(shí)長(zhǎng)≥30 min)及幾乎不運(yùn)動(dòng)(每周有氧運(yùn)動(dòng)天數(shù)≤1 d，時(shí)長(zhǎng)<30 min)，飲食特點(diǎn)分為葷素均衡、葷食為主及素食為主。同時(shí)測(cè)量受檢人群身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及臀腰比(臀圍/腰圍)。實(shí)驗(yàn)室檢查：采集所有研究對(duì)象清晨空腹靜脈血3～4 mL，分離血清后采用貝克曼 AU5400自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)受檢者空腹取平臥位或側(cè)臥位，采用彩色超聲診斷儀對(duì)肝區(qū)進(jìn)行檢查，使用3.0～5.0 MHz變頻探頭對(duì)受檢者肝臟自上而下，從左到右進(jìn)行掃查。脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《超聲醫(yī)學(xué)》[7]：①肝臟輕度或中度增大，輪廓尚較整齊平滑，肝緣較圓鈍。②回聲衰減和散射明顯增加，近場(chǎng)回聲細(xì)密；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減；肝臟回聲反差增大，有時(shí)甚至在正常敏感度條件下不能顯示，而呈無(wú)回聲區(qū)；肝臟后方輪廓回聲顯著減弱，極難觀察到。③肝內(nèi)管道分布常不太明顯，不易顯示。(2)超重、肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》2006版標(biāo)準(zhǔn)[8]，18.5≤BMI<24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(3)血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[9]，TG≥2.26 mmol/L、TC≥6.22 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L為血脂異常。(4)轉(zhuǎn)氨酶異常：根據(jù)醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)，將ALT、AST均>40 U/L視為異常。

2 結(jié) 果

2.1糖尿病前期人群脂肪肝危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果 病例組患者超重肥胖比例、血清TG、ALT、AST水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、運(yùn)動(dòng)頻率、飲食特點(diǎn)、BMI、超重或肥胖、TG、HDL-C、ALT、AST與脂肪肝患病率相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病前期人群脂肪肝危險(xiǎn)因素的單因素分析

續(xù)表2 糖尿病前期人群脂肪肝危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的單因素Logistic分析結(jié)果 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的因素包括飲酒史、吸煙史、運(yùn)動(dòng)頻率、飲食特點(diǎn)、超重或肥胖、TG異常及氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST)異常。見(jiàn)表3。

表3 影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的單因素Logistic回歸分析

2.3影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以是否患有脂肪肝為因變量，將單因素Logistic分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，吸煙史、偶爾或從不運(yùn)動(dòng)、葷食、超重或肥胖及TG異常是糖尿病前期人群脂肪肝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 影響糖尿病前期人群脂肪肝形成的多因素Logistic回歸模型分析

3 討 論

脂肪肝是肝臟脂肪積累過(guò)多、代謝失調(diào)后的病理狀態(tài)，是一種以肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為病理特征的疾病[10]。在我國(guó)脂肪肝人群中，60%的患者常合并糖代謝和脂代謝異常，糖尿病前期人群已經(jīng)出現(xiàn)糖代謝異常，同時(shí)會(huì)影響肝臟脂肪代謝，二者會(huì)相互影響[11]。脂肪肝的誘發(fā)主要由于脂質(zhì)代謝紊亂及胰島素抵抗，二者共同作用下會(huì)對(duì)肝臟形成“第一次”打擊[12]，后期大量脂肪蓄積在肝臟組織內(nèi)會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重肝臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)“第二次”打擊[13]，而嚴(yán)重的脂肪肝會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝癌等不良臨床結(jié)局[14]，未及時(shí)控制脂肪肝發(fā)展可導(dǎo)致肝纖維化發(fā)病率達(dá)25%，1.5%～8.0%的患者進(jìn)展為肝硬化[15]。因此對(duì)糖尿病前期人群的脂肪肝危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選和分析，可以為該人群的早期預(yù)防提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)意見(jiàn)。

本研究結(jié)果表明，超重或肥胖、運(yùn)動(dòng)量較少、葷食、吸煙及TG較高的糖尿病前期人群發(fā)生脂肪肝比例越高，與既往報(bào)道相符[16-17]。有研究表明超重和肥胖是導(dǎo)致脂肪肝的常見(jiàn)因素，此類人群出現(xiàn)脂肪肝的趨勢(shì)也在不斷上升[18]，本研究結(jié)果顯示，超重或肥胖人群脂肪肝的發(fā)生率是BMI正常人群的2.148倍，由于肝臟對(duì)脂肪氧化磷酸化的能力有限，肥胖者體內(nèi)脂肪酸顯著高于BMI正常人群[19]，過(guò)量的脂肪與碳水化合物會(huì)不斷在體內(nèi)蓄積，在肝臟中代謝后以脂肪形式堆積在肝臟內(nèi)[20]。本研究結(jié)果顯示，脂肪肝組患者的BMI值高于非脂肪肝組，與以往研究報(bào)道結(jié)果一致[21]。同時(shí)本研究顯示，TG異常為糖尿病前期人群發(fā)生脂肪肝的危險(xiǎn)因素，由于高血糖能刺激胰島素分泌增加，使肝臟合成TG速度加快，導(dǎo)致血液中大量的TG沉積在肝內(nèi)，形成脂肪肝[22]。因此對(duì)于血糖調(diào)節(jié)異常的糖尿病前期人群，脂肪肝的發(fā)生率會(huì)明顯增加。由于普通人群脂肪肝形成受到糖代謝與脂代謝異常共同作用較多，而本研究所納入糖尿病前期人群控制了血糖異常對(duì)脂肪肝的影響后，其多因素回歸分析結(jié)果顯示血脂代謝異常對(duì)脂肪肝影響更大(OR=2.108，95%CI：1.425～3.118)，說(shuō)明糖尿病前期人群需要早期控制血脂水平。脂肪肝是多種因素共同導(dǎo)致的肝臟疾病，本研究納入的人群以事業(yè)單位辦公室人員為主，此類人群可能由于長(zhǎng)期久坐、飲食結(jié)構(gòu)不合理等原因影響體內(nèi)糖代謝與脂代謝。本研究顯示，飲酒因素并非糖尿病前期脂肪肝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[23]報(bào)道不相符，雖然單因素Logistic分析顯示脂肪肝的發(fā)生與飲酒有關(guān)，但本研究中脂肪肝組與非脂肪肝組的飲酒因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)本研究?jī)H記錄了飲酒次數(shù)，并未詳細(xì)記錄乙醇攝入量，可能對(duì)結(jié)果存在一定的影響。本研究顯示，脂肪肝組與非脂肪肝組的肝功能水平雖存在差異，但氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST)與脂肪肝形成在糖尿病前期人群中并無(wú)顯著相關(guān)性，提示氨基轉(zhuǎn)移酶并非糖尿病前期人群脂肪肝發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與王培等[24]報(bào)道不相符，可能與納入人群年齡差異有關(guān)，該研究納入人群為老年人，而本研究納入人群以中青年人群為主，老年群體的肝功能水平會(huì)低于中青年人群。

本研究也存在一定局限性，雌激素水平是脂肪肝形成的保護(hù)因素[25]，但本研究中的女性體檢人群多數(shù)未進(jìn)行性激素檢測(cè)，因此暫時(shí)無(wú)法探討雌激素水平是否是脂肪肝發(fā)病的危險(xiǎn)因素。同時(shí)本研究未對(duì)受檢人群的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，精神壓力和不良情緒可能會(huì)影響到脂肪肝的形成，未來(lái)研究需結(jié)合心理測(cè)量量表對(duì)精神壓力過(guò)大、情緒失調(diào)嚴(yán)重的人群進(jìn)行脂肪肝患病率的相關(guān)分析[26]。由于納入的研究對(duì)象主要是事業(yè)單位的辦公室人員，并不能代表一般體力勞動(dòng)人群。因體檢數(shù)據(jù)中未標(biāo)明脂肪肝的分級(jí)，本研究未探討糖尿病前期人群不同程度脂肪肝的危險(xiǎn)因素是否有區(qū)別，后期會(huì)完善相關(guān)數(shù)據(jù)，作進(jìn)一步探討。

綜上所述，糖尿病前期人群若存在BMI較高、運(yùn)動(dòng)量較少、葷食、吸煙及TG異常時(shí)需要重點(diǎn)預(yù)防脂肪肝的發(fā)生，可改變其生活行為方式及改正不良生活習(xí)慣，通過(guò)控制高熱量、高脂的攝入，提倡高蛋白與高維生素飲食，同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)量，才能可以有效降低脂肪肝的發(fā)生率。