陳 迪，于偉泓，張 瀟，高 斐，吳 嬋，陳 歡，張美芬

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科, 北京 100730)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(resident standardized training，簡稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,目標(biāo)是培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)臨床常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1-2]。作為手術(shù)科室，手術(shù)帶教(surgical teaching)是眼科住院醫(yī)師規(guī)培的重要組成部分。在當(dāng)前中國醫(yī)患關(guān)系緊張的局勢下，手術(shù)帶教對規(guī)培基地和教學(xué)老師提出了不小的挑戰(zhàn)。眼科手術(shù)多為顯微操作，要求術(shù)者具備一定的顯微操作基礎(chǔ)；并且眼科手術(shù)多為局麻手術(shù)，患者容易情緒緊張，配合欠佳，這些都增加了手術(shù)帶教的難度。因此，本研究旨在調(diào)查和發(fā)現(xiàn)目前中國眼科手術(shù)帶教的現(xiàn)狀和實(shí)際遇到的困難，以期為進(jìn)一步提高中國眼科的住院醫(yī)師手術(shù)帶教水平提供幫助。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇全國部分眼科教學(xué)醫(yī)院、規(guī)范化培訓(xùn)基地的眼科主治及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行隨機(jī)問卷調(diào)查，調(diào)查對象主要分布于全國各大、中型城市。

1.2 調(diào)查方法

采用隨機(jī)發(fā)放問卷的方式，于2019年7月至2020年2月采用無記名網(wǎng)絡(luò)問卷的方式在微信平臺上進(jìn)行發(fā)放和數(shù)據(jù)收集。問卷共包括20個調(diào)查問題(表1)。

表1 中國眼科的住院醫(yī)師手術(shù)帶教現(xiàn)狀調(diào)查表

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

共有238名眼科醫(yī)師接受問卷調(diào)查，副高以上職稱者占比56.72%(135名)，主治醫(yī)師占比43.28%(103名)；194名眼科醫(yī)師在臨床工作中進(jìn)行手術(shù)帶教，帶教比例為81.51%； 白內(nèi)障類手術(shù)是最常帶教的手術(shù)類型，其次為翼狀胬肉切除術(shù)和眼瞼各類手術(shù)(表2)。對于所有帶教的手術(shù)類型，住院醫(yī)師在整個培訓(xùn)階段可以觀摩的手術(shù)臺數(shù)中位數(shù)(4分位數(shù)間距)為135(450)臺，可以做某些步驟的臺數(shù)為30(50)臺，可以全部獨(dú)立完成的臺數(shù)為5(19)臺，具體各手術(shù)類型的住院醫(yī)師參與情況詳見表2。

表2 眼科手術(shù)帶教的類型及各類型手術(shù)住院醫(yī)師參與情況

問題1為單選題；問題2、18為是否型選擇題；問題3～6、20為開放型問題；問題7～17為打分題；分值定義為：0，非常容易/不成問題；4，非常困難/很成問題；*問題19：白內(nèi)障手術(shù)帶教步驟分為：切口制作、撕囊、劈核、核塊超乳吸除、吸除皮質(zhì)、人工晶狀體植入、切口關(guān)閉；步驟難度評分，分值定義為：1，簡單；2，中等；3，困難.

在194名進(jìn)行手術(shù)帶教的受訪醫(yī)生中，56.19%(109名)認(rèn)為建立一個好的Wet Lab項目較為困難；51.55%(100名)認(rèn)為在手術(shù)帶教過程中避免并發(fā)癥的發(fā)生較為困難；50.52%(98名)認(rèn)為手術(shù)帶教總體而言是一項較難的工作； 50.00%(97名)認(rèn)為向患者告知部分手術(shù)步驟由住院醫(yī)師完成較為困難；31.96%(62名)認(rèn)為讓住院醫(yī)師在Wet Lab項目中得到很好的訓(xùn)練較為困難；26.80%(52名)認(rèn)為住院醫(yī)師對自我能力的過度自信是較為嚴(yán)重的問題；25.77%(50名)認(rèn)為對住院醫(yī)師的每次手術(shù)表現(xiàn)進(jìn)行記錄較為困難； 24.74%(48名)認(rèn)為在手術(shù)過程中與住院醫(yī)師進(jìn)行交流較為困難；11.34%(22名)認(rèn)為住院醫(yī)師在術(shù)后可以得到及時的反饋較為困難；8.25%(16名)認(rèn)為讓住院醫(yī)師了解手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)和原理較為困難；7.73%(15名)認(rèn)為在手術(shù)過程中評估住院醫(yī)師的表現(xiàn)較為困難；上述較為困難的定義為評分3分及以上。其中評分4分(非常困難)比例最高(占比36.60%)的問題是向患者告知部分手術(shù)步驟由住院醫(yī)師完成(圖1)。在帶教比例最高的白內(nèi)障手術(shù)過程中，問卷調(diào)查顯示受訪者認(rèn)為劈核是難度最大的步驟，評分為(2.86±0.36)分，難度分值較其他步驟顯著增高(P<0.05),其次分別為核塊的超乳和撕囊，難度最低的是人工晶狀植入(圖2)。

分值定義為：0，非常容易/不成問題；4，非常困難/很成問題

分?jǐn)?shù)以均值+標(biāo)準(zhǔn)差表示，分值定義為：1.簡單；2.中等；3.困難

受訪者匯報手術(shù)帶教過程中遇到的其他問題還包括：帶教影響手術(shù)時間、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥后溝通困難、患者明確拒絕住院醫(yī)師參與手術(shù)、住院醫(yī)師水平參差不齊、基礎(chǔ)知識不扎實(shí)、缺乏基本功訓(xùn)練等。

3 討論

手術(shù)帶教是眼科住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)和難點(diǎn)。鑒于醫(yī)療安全考慮和目前中國嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，手術(shù)帶教對帶教老師提出了很大的挑戰(zhàn)。通過手術(shù)模擬器訓(xùn)練和Wet Lab動物眼實(shí)踐教學(xué)，可以提高住院醫(yī)師的顯微操作基本功和手術(shù)信心[3-5]。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，3D動畫模擬也被用于手術(shù)帶教中，有助于住院醫(yī)師了解眼組織解剖結(jié)構(gòu)和層次[6-7]。

白內(nèi)障手術(shù)是眼科住培手術(shù)培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，也是當(dāng)前普遍開展的手術(shù)，使得其手術(shù)帶教最為普遍。國外研究發(fā)現(xiàn)在住院醫(yī)師培訓(xùn)的早期階段就開始白內(nèi)障手術(shù)訓(xùn)練可以明顯降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[8]。因此，盡早開展手術(shù)訓(xùn)練可能可以讓住院醫(yī)師盡快地將理論聯(lián)系實(shí)際，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)受訪者普遍認(rèn)為向患者告知部分手術(shù)步驟由住院醫(yī)師完成比較困難， 這與當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系有關(guān)。因此，在實(shí)際臨床帶教中，應(yīng)對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，同時也要合理評估住院醫(yī)師的能力水平，選擇合適的患者進(jìn)行帶教[9]。此外，在術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)帶教的目的，爭取患者知情同意。

本研究的主要局限在于抽樣偏倚，可能無法全面深入的反映國內(nèi)眼科手術(shù)帶教情況，有待進(jìn)一步大樣本的研究；此外，本次調(diào)查僅限于帶教老師的匯報，可能存在報告偏倚。

總之，目前中國眼科住院醫(yī)師手術(shù)帶教雖然開展較為普遍，但仍然面臨諸多困難，住院醫(yī)師能獨(dú)立完成的手術(shù)例數(shù)較少。通過采用循序漸進(jìn)的教學(xué)方式、應(yīng)用多種教學(xué)手段、增加教學(xué)投入和改善醫(yī)患關(guān)系，可進(jìn)一步提高手術(shù)帶教質(zhì)量。

志謝：感謝所有參與本次問卷調(diào)查的帶教老師。