莊婷嬋，任江虹，劉美麗

（河南省洛陽(yáng)市婦幼保健院，河南 洛陽(yáng) 471000）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是育齡期婦女常見妊娠病，一般定義為在妊娠20周前連續(xù)2次或2次以上的妊娠丟失［1］。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涵蓋了年齡、男女雙方染色體異常、免疫功能紊亂、生殖道感染、內(nèi)分泌異常、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、血栓前狀態(tài)以及男性精子質(zhì)量異常等諸多因素。即便如此，臨床仍有約50%的患者無法找到明確病因，被稱作不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA）。筆者用地屈孕酮片聯(lián)合參歸養(yǎng)元方治療URSA取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2019年6月我院婦科就診的URSA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對(duì)照組年齡24～45歲，平均（32.3±5.2）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均3.5次。治療組年齡26～46歲，平均（33.6±5.5）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均3.7次。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)》［2］制定。①符合URSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②夫妻雙方外周血染色體核型檢測(cè)正常；③血清封閉抗體、不孕不育抗體檢測(cè)正常；④女方白帶檢測(cè)未見細(xì)菌、念珠菌、滴蟲感染，支原體、衣原體、淋球菌檢測(cè)正常；⑤彩超及婦科檢查見生殖道解剖結(jié)構(gòu)正常；⑥性激素5項(xiàng)、甲狀腺功能5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果正常；⑦優(yōu)生5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果正常；⑧男性精液常規(guī)檢測(cè)、精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)、精子DNA碎片率檢測(cè)正常。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》［3］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。①符合“滑胎”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕早期可見陰道出血；③神疲乏力、面色淡黃或白、畏寒、納差、腰膝酸困；④小腹墜脹隱痛；⑤舌淡或暗、苔白，脈沉細(xì)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方或任何一方外周血染色體核型檢測(cè)異常；②血清封閉抗體、不孕不育抗體檢測(cè)異常；③性激素及甲狀腺功能檢測(cè)異常；④彩超檢查見女性生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常；⑤妊娠期生殖道感染；⑥男方精液常規(guī)、精子形態(tài)學(xué)、精子DNA碎片率檢測(cè)異常；⑦嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能損傷；⑧未按規(guī)定用藥，或同時(shí)使用其它藥物，影響療效判斷。

2 治療方法

兩組均在排卵后3周，陰道超聲提示宮內(nèi)妊娠，予地屈孕酮片10mg，每日2次，早晚飯后口服。

治療組加用參歸養(yǎng)元方口服。藥用生曬參10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，炒芡實(shí)15g，菟絲子10g，炒川斷15g，桑寄生15g，熟地黃15g，阿膠6g，當(dāng)歸15g，川芎10g，白芍15g。由洛陽(yáng)市婦幼保健院中藥房提供，顆粒劑，每次1包，每日2次，100mL熱開水沖服。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候評(píng)分：依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》觀察兩組治療前后癥候評(píng)分變化。

妊娠結(jié)局：出院后隨訪分娩新生兒活產(chǎn)率（分娩后新生兒存活數(shù)目/總數(shù)目×100%）。

中醫(yī)證候評(píng)分：包括陰道出血、神疲乏力、腰膝酸困、面色無華、畏寒、納差、小腹隱痛。其中陰道出血、神疲乏力、腰膝酸困每項(xiàng)0～10分，其余面色無華、畏寒、納差、小腹隱痛每項(xiàng)0～5分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：無陰道出血及其他癥狀，彩超示胚胎發(fā)育正常。有效：陰道出血減少、其他癥狀改善，彩超示胚胎發(fā)育正常。無效：陰道出血及其他癥狀無改善，或再次發(fā)生流產(chǎn)。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對(duì)照組 30 27.3±3.6 25.1±3.3治療組 30 28.2±3.8 19.7±2.5*△

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療后新生兒活產(chǎn)比較見表3。

表3 兩組治療后新生兒活產(chǎn)比較 例（%）

6 討 論

RSA是妊娠相關(guān)疾病，發(fā)病率約為3%，臨床約有50%的RSA無法找到明確病因，被稱作URSA。本病屬中醫(yī)“滑胎”、“數(shù)墮胎”范疇。多由脾腎不足，氣血虛弱所致［5］。腎為先天之本，藏精而主生殖，妊娠過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，無不與腎有著密切關(guān)聯(lián)，腎虛是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的根本病因。妊娠婦女若腎氣虧虛，沖任不固，無力固攝胎元，則容易出現(xiàn)腰膝酸困、胎動(dòng)不安并最終導(dǎo)致滑胎［6］。正如《女科集略》所言“女子腎系先于胎，是母之真氣，子所系也”。故治療多從腎入手，以補(bǔ)腎固元為主要治則，方選壽胎丸為基本方藥。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，胎兒形成于先天，養(yǎng)形則全賴后天。同時(shí)腎氣的充實(shí)，亦需要依賴后天脾胃所運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)。若脾氣虛弱，氣血化生乏源，則不能助腎氣以舉胎。適當(dāng)運(yùn)用健脾和胃之品保胎，既有利于氣血生成以滋養(yǎng)先天，同時(shí)亦有助于藥物食物的充分消化吸收，這對(duì)于平素胃腸功能紊亂以及合并有妊娠嘔吐的患者而言，更具實(shí)用價(jià)值［7］。對(duì)于本病的治療，應(yīng)遵從“脾腎同調(diào)”的思想，以補(bǔ)腎安胎與健脾養(yǎng)血相結(jié)合，從先天以固胎元，從后天以養(yǎng)胎體，如此方可穩(wěn)如泰山磐石［8-9］。

雖然胎動(dòng)不安以脾腎兩虛為基本病機(jī)，但在此基礎(chǔ)上往往兼瘀血為患。中醫(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血即是瘀血”，婦女妊娠期出血也不例外。若瘀血阻礙經(jīng)絡(luò)，可致沖任不暢，氣血運(yùn)行受阻，胎元無法得到充分滋養(yǎng)，終成滑胎。此時(shí)，當(dāng)及時(shí)用活血化瘀藥，使舊血去，新血生，經(jīng)絡(luò)通暢，胎元得養(yǎng)，誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所言“有故無殞，亦無殞也”?，F(xiàn)代研究也已證實(shí)，對(duì)于先兆流產(chǎn)患者，合理使用活血化瘀藥，可以降低孕婦血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，改善子宮動(dòng)脈微循環(huán)，增加胎盤血供，不僅有利于胚胎發(fā)育，更可以預(yù)防妊娠不良結(jié)局的發(fā)生［10］。

參歸養(yǎng)元方為我科室經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用多年且療效確切。原方由四君子湯、壽胎丸、膠艾湯化裁而來。藥用生曬參、炒白術(shù)、茯苓、炒芡實(shí)、阿膠、白芍健脾和胃養(yǎng)氣血，使氣血充足以養(yǎng)胎元；菟絲子、炒川斷、桑寄生、熟地黃補(bǔ)腎填精固沖任，使先天之氣充分以固胎元；當(dāng)歸、川芎祛瘀生新通經(jīng)絡(luò)，使沖任二脈通暢以滋胎元。臨證用藥可依據(jù)病情隨癥加減。如陰道出血較多加蒲黃、茜草炭等加強(qiáng)止血,小腹墜脹明顯加黃芪、柴胡、升麻、葛根等補(bǔ)氣升清,腰膝酸困嚴(yán)重加炒杜仲、巴戟天、煨狗脊、炒山藥等補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝。

此外，對(duì)于URSA的治療，臨床還應(yīng)做到以下兩點(diǎn)：第一、要利用現(xiàn)有科技條件，盡可能明確病因所在，如日益興起的基因組高通量測(cè)序技術(shù)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)染色體檢測(cè)在遺傳學(xué)診斷上的不足；第二，活血化瘀藥的使用，要做到中病即止，同時(shí)詳細(xì)告知患者使用目的，避免造成恐慌，加重病情。

綜上所述，參歸養(yǎng)元方聯(lián)合地屈孕酮片治療URSA可提高臨床療效，提高新生兒活產(chǎn)率。