齊帥印

（河南省登封市中醫(yī)院綜合ICU，河南 登封 452470）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病情較為危重，免疫力較差，同時(shí)侵入性操作較多，因而發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。銅綠假單胞菌（PA）的毒力因子較多，能夠抵抗多種抗菌藥物，引發(fā)肺炎、菌血癥等，同時(shí)PA可通過產(chǎn)生莢膜障礙、外排泵系統(tǒng)阻止藥物產(chǎn)生作用，產(chǎn)生耐藥性，并可能在治療過程中發(fā)生突變［2］。本研究用瀉肺通腑方輔治ICU MDR-PA肺炎效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共72例，均為本院ICU住院治療的72例MDRPA肺炎患者，以抽簽方式分為對照組與實(shí)驗(yàn)組各36例。對照組男21例，女15例；年齡62～83歲，平均（73.55±8.70）歲；MDR-PA肺炎病程1～4d，平均（2.01±0.46）d；血清降鈣素原（PCT）指標(biāo)平均（10.32±1.51）ng/mL。實(shí)驗(yàn)組男20例，女16例；年齡63～81歲，平均（73.31±7.62）歲；MDR-PA肺炎病程1～3d，平均（1.97±0.44）d；PCT指標(biāo)平均（10.29±1.38）ng/mL。兩組性別、年齡、MDR-PA肺炎病程、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中肺部感染和多重耐藥菌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)溫肺熱病痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示PA呈優(yōu)勢生長，患者及其家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重臟器功能不全、精神疾病等，肺部有原發(fā)性感染，無法耐受本研究的治療方法。

2 治療方法

兩組均接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括痰液引流、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)器官功能、抗感染等，確診MDR-PA肺炎后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療，盡可能覆蓋致病菌，之后根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)、藥敏結(jié)果給予適合抗菌藥物，共治療10d。

實(shí)驗(yàn)組加用瀉肺通腑方。藥用黃芩、桑白皮、法半夏、茯苓、瓜蔞仁、葶藶子各5g，浙貝母、陳皮、枳殼各12g，梔子、知母、杏仁、厚樸各10g，膽南星、大黃、甘草各6g?？却瓌×?、有白色泡沫痰者加白芥子、萊菔子各10g，有膿血痰者加魚腥草、桃仁、薏苡仁各10g，胸悶、胸痛、口唇發(fā)紫者加桃仁、丹參各10g，干咳痰少者加天花粉、麥冬各10g。日1劑，水煎至400mL（大黃后下），早晚各溫服200mL（經(jīng)口、鼻胃管、鼻腸管均可），共治療10天，如腹瀉適量減少藥量。

3 觀察指標(biāo)

感染相關(guān)指標(biāo)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［5］和血清PCT水平，CPIS評(píng)分內(nèi)容包括體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道分泌物、氧合功能、肺部影像學(xué)、肺部滲出、痰培養(yǎng)7個(gè)方面，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～2分，總分越高表示肺部感染程度越重，血清PCT水平應(yīng)用雙抗夾心免疫發(fā)光法測定。

中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］對治療前后的咳嗽、胸悶、咳痰、喘促證候進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)根據(jù)證候的嚴(yán)重的程度計(jì)0～6分，分?jǐn)?shù)越低表示癥狀程度越輕。

細(xì)菌學(xué)療效：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)價(jià)治療后的細(xì)菌療效，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示無致病菌生長為清除；培養(yǎng)致病菌大于等于2種，結(jié)果顯示僅1種清除為部分清除；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌清除，但有新的致病菌生長，且不需要進(jìn)行治療為替換；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌清除，但有新的致病菌生長，且需要進(jìn)行治療為再感染；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌仍存在為未清除?？偳宄?清除率+部分清除率。

用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s ）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較 （±s ）

表1 兩組治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） t P CPIS評(píng)分 （分） t P 血清PCT水平（ng/mL） t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 36 15.95±2.39 9.53±2.03 12.284 0.000 9.30±0.44 5.32±1.14 19.542 0.000 10.32±1.51 1.57±0.26 34.264 0.000實(shí)驗(yàn)組 36 16.17±2.24 8.51±1.45 17.224 0.000 9.34±0.45 4.02±1.01 28.868 0.000 10.29±1.38 0.62±0.23 41.471 0.000 t 0.403 2.453 0.381 5.121 0.088 16.420 P 0.688 0.017 0.704 0.000 0.930 0.000

兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s ）

組別 例 咳嗽 t P 胸悶 t P治療前 治療后 治療前 治療后對照組 36 5.11±1.16 3.44±1.02 6.487 0.000 5.10±1.14 3.29±1.03 7.069 0.000實(shí)驗(yàn)組 36 5.09±1.18 2.30±0.94 11.096 0.000 5.08±1.19 1.25±0.93 15.216 0.000 t 0.073 4.931 0.073 8.820 P 0.942 0.000 0.942 0.000組別 例 咳痰 t P 喘促 t P治療前 治療后 治療前 治療后對照組 36 4.87±1.33 2.66±1.18 2.21 1.778 4.85±1.34 2.68±1.17 7.319 0.000實(shí)驗(yàn)組 36 4.88±1.37 1.21±0.85 13.658 0.000 4.83±1.37 1.23±0.86 13.353 0.000 t 0.031 5.982 0.063 5.991 P 0.975 0.000 0.950 0.000

兩組MDR-PA清除情況比較見表3。

表3 兩組MDR-PA清除情況比較 例（%）

5 討 論

MDR-PA肺炎屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。主要表現(xiàn)為痰熱壅肺證，ICU患者多伴有基礎(chǔ)疾病并長期臥床，易造成體質(zhì)衰弱，正氣不足，易感外邪。風(fēng)溫肺熱病由風(fēng)濕溫?zé)嵝岸厩址赣诜?，熱毒痰濁互結(jié)，進(jìn)而痰熱壅盛，肺失宣肅所致。此外肺與大腸互為表里，大腸傳導(dǎo)可影響肺氣肅降，腑氣通暢有助于肺，而MDR-PA肺炎患者常伴有腑氣不通之癥，因而治療應(yīng)以清肺通腑、瀉熱化痰為原則［7］。

瀉肺通腑方中黃芩清熱瀉火，桑白皮瀉肺化痰，法半夏化痰平喘，茯苓健脾滲濕，瓜蔞仁導(dǎo)痰瀉熱，葶藶子祛痰定喘，浙貝母散結(jié)祛痰，陳皮理氣化痰，枳殼破氣消痞，梔子清熱涼血，知母清熱潤燥，杏仁降氣止咳，厚樸消痰除滿，膽南星化痰除熱，生大黃消滯清熱，甘草調(diào)和諸藥。全方有化痰、清熱、理氣并重，兼具通腑、瀉肺之效［8］。藥理研究表明［9-10］，浙貝母中的貝母甲素與抗生素聯(lián)用時(shí)，可對PA產(chǎn)生普遍性的抑制作用。膽南星中的皂苷成分可通過抑制細(xì)胞分裂，對大腸埃希氏菌、PA、金黃色葡萄球菌產(chǎn)生明顯抑制作用。黃芩中的黃芩苷與黃芩素可抑制PA的黏附生長。梔子中的梔子苷能夠阻斷PA總蛋白酶的分泌，并阻斷PA形成生物被膜。大黃能夠提高M(jìn)DR-PA的藥物敏感性。

瀉肺通腑方輔治ICU MDR-PA肺炎可減輕感染程度，改善中醫(yī)證候，效果優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。