趙平麗，秦合偉，呂 哲

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指腦內小動脈及其遠端分支、微動脈、毛細血管、和微靜脈所導致的一系列綜合征［1］。CSVD發(fā)病隱襲，進展緩慢，多數(shù)患者早期可無任何癥狀，然而隨著疾病的進展可出現(xiàn)認知功能障礙、癡呆、情緒障礙、運動和步態(tài)障礙以及尿失禁等癥狀。被認為是繼阿爾茨海默?。ˋD）后導致癡呆的第二大常見原因，并且也是AD的常見并發(fā)癥，CSVD是引起老年人血管性認知障礙和癡呆的主要原因之一［2］。研究表明，血管軟化丸能夠改善血管性癡呆患者的認知功能，可能與改善血液流變學指標，血管內皮功能損傷指標，大腦動脈血流速度有關［3］。本研究用血管軟化丸輔治腦小血管病認知功能障礙療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2018年2月至2020年2月收治患者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組男29例，女21例；年齡55～75歲，平均（61.08±7.19）歲。對照組男30例，女20例；年齡45～70歲，平均（62.16±9.08）歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：腦小血管病西醫(yī)診斷標準符合《中國腦小血管病診治共識》［4］中診斷要點，并經(jīng)頭MRI檢查證實為無癥狀性腔隙性梗死、部分腦白質疏松或腦白質病變、各類腔隙綜合征或腦微出血等不同程度的小血管病變。認知功能障礙西醫(yī)診斷標準參照Rockwood血管性認知功能障礙的診斷標準［5］，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分10～26分。

納入標準：符合腦小血管病的診斷要點，符合血管性認知功能障礙的診斷標準，年齡50～80歲，簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

排除標準：既往有淀粉樣血管病型、炎癥和免疫介導的腦小血管病、遺傳性疾病相關性小血管病以及其他小血管病病史，嚴重的心腦血管病，包括大血管病變、心房顫動或其他原因導致的腔隙性腦梗死，非小血管因素所致的認知功能障礙，在嚴重言語、視力、聽力障礙或精神障礙等不能配合檢查。

2 治療方法

兩組均參照2010年《缺血性腦卒中診治指南》的常規(guī)治療方案。根據(jù)病史、發(fā)病時間、合并癥等情況，予控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集等治療，配合針灸、現(xiàn)代功能康復等治療，治療前2周停服一切治療癡呆的藥物。①認知功能訓練，a.記憶力訓練：采用背數(shù)、詞語配對和圖片記憶等方法和聯(lián)想法進行記憶和辨認訓練；b.注意力訓練：采用視覺跟蹤、猜測作業(yè)和刪除作業(yè)等方法訓練注意力；c.計算力障礙訓練：通過模擬超市購物環(huán)境進行加減乘除運算訓練計算能力；d.定向力障礙訓練：通過指導患者辨識晝夜、四季或辨識所在地點及人物關系等方法訓練定向力障礙。②針灸治療：取百會、四神聰、神庭、風府、內關、三陰交、極泉，針刺，每日3次。每周6天休息1天，連續(xù)治療8周。

觀察組：加用血管軟化丸。山楂20g，萊菔子15g，陳皮12g，清半夏10g，黃芪30g，丹參12g，三七12g，甘草6g。由醫(yī)院煎藥房熬制成湯劑，每日1劑，早晚各服200mL。連續(xù)治療8周。

3 觀察指標

認知功能評估：采用北京版改良蒙特利爾量表（MoCA） 和簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估認知功能。

左腦灌注成像參數(shù)檢測：采用64排螺旋CT進行左腦檢查，記錄檢查結果，包括平均通過時間（MTT）、腦血流量（CBF）以及腦血容量（CBV）。

腦血管儲備（CVR）功能評估：用顱多普勒檢測屏氣指數(shù)（BHI）。

炎性因子表達水平：采用酶聯(lián)免疫法檢測血清中轉化生長因子β（TGF-β），熒光偏振免疫法測定血清同型半胱氨酸（Hcy）水平。

4 治療結果

兩組治療前后MOCA和MMSE評分比較見表1。

表1 兩組治療前后MOCA和MMSE評分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后MOCA和MMSE評分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 MOCA MMSE觀察組 50 治療前 18.99±3.19 19.67±3.76治療后 26.72±4.25*△ 25.39±5.18*△對照組 50 治療前 18.96±3.31 18.96±3.05治療后 22.68±3.24* 22.15±5.74*

兩組左腦灌注成像參數(shù)比較見表2。

表2 兩組左腦灌注成像參數(shù)比較 （±s ）

表2 兩組左腦灌注成像參數(shù)比較 （±s ）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

CBV（mL/100g）觀察組 50 3.49±0.58△ 6.88±0.17△ 0.49±0.05△對照組 50 0.77±0.16 1.36±0.29 0.17±0.06組別 例 MTT（s） CBF（mL·100g-1·min-1）

兩組治療前后腦血管儲備功能BHI指數(shù)比較見表3。

表3 兩組治療前后腦血管儲備功能BHI指數(shù)比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后腦血管儲備功能BHI指數(shù)比較 （分，±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 50 0.91±0.18 1.38±0.27*△對照組 50 0.90±0.16 0.93±0.22*

兩組治療前后炎性因子表達水平比較見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子表達水平比較 （±s ）

表4 兩組治療前后炎性因子表達水平比較 （±s ）

組別 例 時間 TGF-β（pg/mL） Hcy（mol/L）觀察組 50 治療前 255.93±83.13 26.07±4.75治療后 296.72±74.25*△ 14.11±3.77*△對照組 50 治療前 257.01±83.31 25.92±4.65治療后 272.68±63.25* 24.15±5.09*

5 討 論

腦小血管病認知功能障礙其基本病理改變?yōu)樾⊙艿奈⒅鄻佑不摺⒗w維素樣變性、淀粉樣變性、微血管迂曲破裂出血等。流行病學研究中指出，大部分認知障礙患者存在高同型半胱氨酸血癥，且同型半胱氨酸水平是腦小血管病發(fā)生認知障礙的危險因素。血管機制研究中指出，同型半胱氨酸水平過高，通過影響下游半胱氨酸的蓄積，通過誘導血管內皮細胞的遷移障礙，導致內皮細胞凋亡和增殖平衡的紊亂，加劇半胱氨酸對腦血管的浸潤和損傷，促進腦血管的功能障礙，最終造成腦血管進行性損傷，引起記憶力、信息處理功能、視空間技能受損［6-7］。

腦小血管病屬中醫(yī)“脈痹”范疇。痰、瘀甚至毒壅塞脈道，沉積脈壁，痰瘀蓄留不去而成“脈痹”。腦小血管病認知功能障礙屬中醫(yī)“呆病”、“健忘”等范疇。以腎精虧虛為本，痰濁血瘀蒙竅為標。肝腎不足、髓海虧虛、痰瘀阻竅是基本病機。痰瘀證候是脈痹的主要證型。血管軟化丸為保和丸，加減化裁而成。方中山楂消飲食積滯，黃芪補氣健脾，半夏健脾燥濕化痰，三七、丹參活血化瘀，萊菔子下氣消食除脹，陳皮理氣和中，甘草健脾和中、調和諸藥。諸藥合用，共奏消積化痰，活血化瘀之功。

血管軟化丸能夠改善血管性癡呆患者的認知功能，可能與改善血液流變學指標，血管內皮功能損傷指標，大腦動脈血流速度有關［3］。血管軟化丸能夠降低血清炎性因子，調節(jié)血脂代謝紊亂，改善血管內皮功能，抑制頸AS斑塊發(fā)展［8-9］，動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，血管軟化丸抗動脈粥樣硬化的作用機制可能與其調控miR-181從而靶向影響輸入蛋白α3/NF-κB信號通路，降低IL-6、VCAM-1和E-選擇素等炎性介質水平，減輕血管內皮細胞損傷有關［10］。血管軟化丸能夠通過抑制炎癥反應治療動脈粥樣硬化，其分子機制可能與調控PI3K/Akt/mTOR信號通路，調節(jié)巨噬細胞自噬，減少斑塊巨噬細胞浸潤有關［11］。血管軟化丸能夠通過調控TLR9介導巨噬細胞極化效應，抑制AS發(fā)生發(fā)展［12］。此外，血管軟化丸抗AS作用機制可能與調節(jié)血脂，調控CD40-CD40L系統(tǒng)抑制血小板活化作用有關［13］。

研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組MOCA和MMSE評分水平均較治療前明顯提高，且MOCA和MMSE評分均大于對照組。治療后觀察組MTT、CBF和CBV值明顯大于對照組，觀察組腦血管儲備功能BHI指數(shù)值明顯大于對照組，觀察組TGF-β水平均較治療前明顯升高，且高于對照組。治療后觀察組Hcy水平均較治療前明顯降低，且Hcy水平均低于對照組。表明血管軟化丸改善腦小血管病患者認知功能障礙可能與改善左腦灌注和炎性因子Hcy水平有關。