陳曉波

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)，河南 靈寶 472500）

肝內(nèi)膽管結(jié)石一般由膽道感染及膽汁淤積所致，主要表現(xiàn)為腹痛、高燒等，嚴(yán)重時(shí)可致全身膿毒血癥，甚至感染性休克，危害患者健康［1］。肝內(nèi)膽管結(jié)石為慢性病，具有病情頑固及復(fù)雜的特點(diǎn)，臨床上常以手術(shù)取石的方式治療［2］。腹腔鏡手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比手術(shù)切口更小，是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用術(shù)式［3］。本研究用腹腔鏡結(jié)合利膽排石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共61例，均為2018年5月至2020年5月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡26～62歲，平均（43.62±2.43）歲；病程1～6年，平均（2.74±1.03）年。觀察組31例，男18例，女13例；年齡26～63歲，平均（43.71±2.39）歲；病程1～5年，平均（2.77±0.96）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《肝膽管結(jié)石病診療指南》［4］內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］內(nèi)肝膽濕熱證。主癥為右上腹脹痛，心下痞滿，痛引肩背，高熱；次癥為胸悶不舒，腹肌緊張，口苦咽干，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦或滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書；③經(jīng)B超或CT檢查確認(rèn)；④無(wú)手術(shù)禁忌；⑤近期內(nèi)未接受其它相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石等其它膽道結(jié)石病癥；②肝腎功能不全；③合并原發(fā)性心臟病及惡性腫瘤；④患有精神疾病不能配合；⑤對(duì)研究所用藥物過(guò)敏。

2 治療方法

兩組均行腹腔鏡手術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)鼻插管全麻處理后，在患者臍下緣開1cm切口，進(jìn)入穿刺針，建立氣腹，穿刺戳卡，置入腹腔鏡鏡頭并探查，在患者劍突下及腋前線分別建立2個(gè)戳卡，為主操作孔及副操作孔，通過(guò)管道以特制手術(shù)加長(zhǎng)器械于右肋緣下開斜切口解剖膽囊三角區(qū)，切開膽總管，抽出膽汁，在腹腔鏡監(jiān)視下取出結(jié)石，沖洗膽總管，將T型管放置于膽總管內(nèi)引流，縫合膽總管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后給予常規(guī)抗炎護(hù)肝治療，靜滴異甘草酸鎂注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180204、20190703），1次0.1g，日1次，滴注前以10%葡萄糖稀釋至250mL，病情較重者可增加劑量至0.2g；多烯磷脂酰膽堿膠囊［賽諾菲（北京）制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20171105/20190302］，初始劑量為1次456mg，日3次，癥狀減輕后劑量減至1次228mg，使用劑量不超過(guò)日1368mg，飯后服用。持續(xù)治療4周。

觀察組加用利膽排石湯。藥用金錢草30g，玉米須15g，茵陳15g，雞內(nèi)金10g，川楝子10g，郁金10g，甘草3g。每日1劑，以500mL水煎取汁300mL，早晚分服。持續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

肝功能指標(biāo)：治療前、治療4周后，于清晨空腹時(shí)靜脈取血5mL，35000r/min下離心10min，以全自動(dòng)生化分析儀（中山市新銳醫(yī)療設(shè)備科技有限公司，XR420B）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）等肝功能指標(biāo)；不良事件發(fā)生率：記錄患者治療4周后膽石殘留、膽管狹窄及出院半年后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s ）

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）治療前 觀察組 31 73.26±6.36 80.24±7.52 32.25±2.37對(duì)照組 30 74.38±6.41 80.33±7.48 32.14±2.32 t 0.309 0.030 0.430 P 0.642 0.374 0.641治療后 觀察組 31 35.72±3.52*36.15±2.52* 12.24±1.06*對(duì)照組 30 41.23±3.63*43.13±2.85* 15.57±1.13*t 2.529 2.900 3.333 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組不良事件比較見表2。

表2 兩組不良事件比較 例（%）

5 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見外科慢性疾病，其與膽道感染、飲食不節(jié)、膽汁淤滯等因素密切相關(guān)［6］。目前，腹腔鏡手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法，相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法手術(shù)切口更小，術(shù)中出血量較低，恢復(fù)更快，有利于減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生［7］。但單純手術(shù)治療往往難以取盡肝內(nèi)結(jié)石，還需結(jié)合藥物促進(jìn)排出殘余結(jié)石。常規(guī)西藥治療以促進(jìn)膽汁排除、控制炎癥為主，可緩解癥狀，但無(wú)法消除肝內(nèi)結(jié)石［8］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”范疇。病位在肝膽，一般為中焦?jié)駸崴履懯栊梗蝻嬍巢还?jié)以致脾胃失養(yǎng)，導(dǎo)致肝郁血瘀，出現(xiàn)膽汁淤積，形成膽管結(jié)石［9-10］。

研究結(jié)果顯示，觀察組ALT、AST、TBIL均低于對(duì)照組，觀察組膽石殘留、膽管狹窄、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明利膽排石湯聯(lián)合腹腔鏡用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能有效改善肝功能，減少膽石殘留、膽管狹窄及膽石癥復(fù)發(fā)率。利膽排石湯方中金錢草可利膽排石、祛除水腫，玉米須可清肝利膽，茵陳與郁金配伍可行氣、利膽、解郁，雞內(nèi)金可活血化瘀，通淋化石，川楝子可疏肝泄熱，甘草調(diào)和諸藥［11］。諸藥合用，共奏疏肝利膽、行氣化瘀、清熱排石之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，金錢草能夠舒張膽管括約肌，促進(jìn)膽汁分泌；玉米須能夠提高肝腎能力，促使排出膽管結(jié)石［12］；茵陳內(nèi)綠原酸、對(duì)羥基苯乙酮等有利膽護(hù)肝作用，可改善肝功能［13］；郁金可促進(jìn)膽囊收縮，其代謝物能夠與蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，保證肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性；雞內(nèi)金可改善血液循環(huán)，促進(jìn)癥狀恢復(fù)；川楝子可抗菌消炎，減少膽紅素分泌；甘草可調(diào)節(jié)免疫功能，縮短恢復(fù)時(shí)間。利膽排石湯可護(hù)膽護(hù)肝，能夠增強(qiáng)膽汁排泄，促進(jìn)肝內(nèi)膽石溶解，改善膽管狹窄癥狀，利于預(yù)后［14］。

綜上所述，利膽排石湯聯(lián)合腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果較好，可有效改善肝功能，減少膽管結(jié)石殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)，改善膽管狹窄，促進(jìn)康復(fù)。