盧聰，黃子旭，李曉麗，李苗，宋宗明

(河南大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450003)

先天性視盤小凹(optic disc pit，ODP)是一種比較少見的視乳頭發(fā)育不良，多表現(xiàn)為視盤顳側(cè)孤立的圓形或橢圓形凹陷，通常被灰白色纖維膠質(zhì)膜覆蓋，也可被黃色或黑色纖維膠質(zhì)膜覆蓋[1]。除視盤顳側(cè)外，視盤中央、上方、下方或鼻側(cè)也可出現(xiàn)凹陷[1]。ODP的概念最早是由Wiethe在1882年提出[2]，人群患病率約為0.01%[1,3]。ODP不同于視盤缺損，視盤缺損多影響視盤鼻下側(cè)視神經(jīng)，而ODP多影響視盤顳側(cè)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜組織，造成視盤顳側(cè)旁視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)變性。這些視盤旁組織的改變可導(dǎo)致視網(wǎng)膜劈裂，加快黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離，表現(xiàn)為視盤小凹合并黃斑病變(optic disc pit maculopathy，ODP-M)[4]。ODP患者通常無癥狀，但在合并黃斑病變時(shí)，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的視物變形及視力下降。黃斑病變主要為視網(wǎng)膜內(nèi)液引起的視網(wǎng)膜內(nèi)、外層劈裂以及視網(wǎng)膜下液導(dǎo)致的漿液性視網(wǎng)膜脫離。據(jù)報(bào)道，25%～75%的ODP會(huì)進(jìn)展為ODP-M[1,5-7]。ODP-M預(yù)后多較差，80%的ODP-M患者視力低于0.1[4,8]。本文總結(jié)ODP-M的發(fā)病機(jī)制、臨床特征及治療方式等，便于為臨床工作提供更多的信息。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 先天性O(shè)DPODP的發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，通常被認(rèn)為是視盤原始上皮細(xì)胞的異常分化，導(dǎo)致胚胎發(fā)育過程中胚裂上端閉合不全[9]。從組織學(xué)的角度來看，ODP是由發(fā)育不良的視網(wǎng)膜伴隨視神經(jīng)纖維伸進(jìn)富含膠質(zhì)的視盤處，再向后穿過缺失的篩板延伸到蛛網(wǎng)膜下腔而形成[10-11]。視盤的這種異常結(jié)構(gòu)使玻璃體腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間出現(xiàn)異常連通，可能是ODP-M液體的重要來源途徑之一[1,11]。

1.2 ODP-M

1.2.1液體聚集 目前，關(guān)于ODP-M的確切發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明。Petersen[12]最早認(rèn)識(shí)到了ODP與黃斑區(qū)積液之間的關(guān)系，提出視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下液體在黃斑區(qū)的集聚，最終會(huì)引起ODP-M患者的視力惡化。目前針對(duì)ODP-M中液體的性質(zhì)及來源仍存在爭議。關(guān)于液體的來源主要有小凹周圍血管滲漏、蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液和液化的玻璃體3種理論學(xué)說[7]。ODP-M患者黃斑部視網(wǎng)膜抬高段熒光素眼底血管造影表現(xiàn)為早期低熒光，晚期高熒光，據(jù)此提出了液體來源于小凹周圍血管滲漏這一觀點(diǎn)[13]。然而，在ODP-M患者中并未觀察到血-視網(wǎng)膜屏障的破壞以及熒光素從小凹處向視網(wǎng)膜下間隙滲漏的客觀現(xiàn)象[4]，且黃斑部視網(wǎng)膜抬高段晚期高熒光現(xiàn)象并不存在于所有ODP-M患者中[14]。因此，該學(xué)說有待進(jìn)一步探討。腦脊液可以從蛛網(wǎng)膜下腔通過ODP最終進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層或視網(wǎng)膜下間隙。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)也證實(shí)了ODP-M患者的蛛網(wǎng)膜下腔和視網(wǎng)膜下間隙存在直接聯(lián)系[15-16]。這表明了腦脊液在ODP-M形成中的重要作用。ODP-M患者在接受平坦部玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合氣體填充術(shù)治療時(shí)，有氣泡從視神經(jīng)鞘膜處滲出，此時(shí)的視網(wǎng)膜下液成分與腦脊液非常相似，這表明了蛛網(wǎng)膜下腔與玻璃體腔、ODP相通[17]。有研究還在接受硅油植入手術(shù)的ODP-M患者中發(fā)現(xiàn)了硅油向顱內(nèi)遷移的現(xiàn)象[14,18]。這進(jìn)一步支持了腦脊液為ODP-M液體來源之一的學(xué)說。Sugar[6]首次提出液化玻璃體是視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)液體的來源。Ferry[10]對(duì)ODP-M患者的眼球進(jìn)行組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在ODP內(nèi)檢測到玻璃體黏多糖成分，故認(rèn)為液體來源于液化玻璃體。Brown等[19]觀察到注入到犬類玻璃體中的墨汁染料可以進(jìn)入視網(wǎng)膜下。除此之外，也有研究報(bào)道了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中使用的硅油和氣體進(jìn)入視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)的現(xiàn)象[20]。因此，液化的玻璃體也被認(rèn)為是ODP-M液體的主要來源之一。視盤解剖結(jié)構(gòu)的先天性缺陷導(dǎo)致病因不同的患者的液體來源可能也不同。多數(shù)證據(jù)支持液體來源更可能是液化的玻璃體或腦脊液中的一種，也可能同時(shí)來源于兩者[11]。結(jié)合臨床觀察推斷若患者的玻璃體出現(xiàn)液化，則ODP-M液體更可能來源于玻璃體，若玻璃體狀態(tài)正常或已切除狀態(tài)，則考慮液體更可能來源于腦脊液。

1.2.2其他因素 ODP-M的發(fā)生不僅與液體集聚有關(guān)，還與玻璃體牽拉、壓力梯度等因素有關(guān)[9]。玻璃體牽拉可發(fā)生在視盤或者視盤周圍，且牽拉方向多垂直于視盤及視網(wǎng)膜表面，玻璃體與視盤之間的牽拉造成視盤凹陷上方膜破裂，為玻璃體液進(jìn)入視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜層間提供入口，使視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜內(nèi)液體集聚增多，是引起ODP-M的重要因素[11]。篩板的缺失導(dǎo)致ODP-M患者玻璃體腔與蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)異常連通，顱內(nèi)壓變化產(chǎn)生的液體壓力梯度使得腦脊液通過視盤進(jìn)入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下[11,21]。

2 臨床表現(xiàn)

目前，ODP患者多發(fā)于30～40歲，無遺傳傾向及性別差異。約85%的ODP患者單眼發(fā)病，15%的患者雙眼發(fā)病[4]。ODP患者早期視力通常無改變，多在行眼底檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)視盤處呈灰白色凹陷，直到發(fā)展為黃斑病變，患者方可察覺到視力急劇下降及視物變形[22]。根據(jù)黃斑病變程度(黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂的程度或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間)，患眼視力可以為20/25(Snellen視力表)到指數(shù)不等。ODP-M還會(huì)引起視野缺損及色覺減退，其中視野缺損包括生理盲點(diǎn)的擴(kuò)大以及視野中央弓狀暗點(diǎn)的出現(xiàn)[23]。

3 眼部輔助檢查

3.1 OCTOCT已成為診斷ODP-M的主要手段。通過OCT可以觀察到視盤顳側(cè)缺損的篩板、視網(wǎng)膜劈裂及視網(wǎng)膜脫離等現(xiàn)象。在ODP-M患者OCT中還可以觀察到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE之間的分離，以及視網(wǎng)膜層間劈裂腔均為從小凹處延伸至黃斑區(qū)[24]。約有40%的ODP-M患者僅存在視網(wǎng)膜內(nèi)液，而伴有視網(wǎng)膜下液的ODP-M患者的視力下降的可能性更大[22]。Imamura等[25]通過OCT發(fā)現(xiàn)，液體主要聚集在視網(wǎng)膜外核層，其次是內(nèi)核層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層以及內(nèi)界膜(inner limiting membrane，ILM)下。Roy等[26]研究發(fā)現(xiàn)，患者的視網(wǎng)膜外核層均出現(xiàn)液體聚集。有研究認(rèn)為液體首先進(jìn)入視網(wǎng)膜外層，然后再進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層和(或)視網(wǎng)膜下[13,27-28]。Michalewski等[29]使用OCT觀察了19例ODP-M患者，發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜層間、視神經(jīng)周圍間隙和玻璃體腔之間存在直接聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)了OCT在ODP-M臨床研究中的重要作用。總之，OCT在臨床診斷ODP-M以及隨訪過程中明確視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下液體方面發(fā)揮了重要的作用。

3.2 眼底自發(fā)熒光ODP-M缺乏典型的眼底自發(fā)熒光影像學(xué)表現(xiàn)。ODP-M的眼底自發(fā)熒光主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)早期低熒光，晚期高熒光。黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致外節(jié)光感受器不能正常吞噬脂褐素，致使脂褐素沉積。在眼底自發(fā)熒光檢查中，沉積的脂褐素會(huì)呈現(xiàn)顆粒狀高熒光團(tuán)現(xiàn)象。Laud等[30]觀察到ODP-M患者發(fā)生漿液性脫離的視網(wǎng)膜外層出現(xiàn)高熒光沉積物。隨著脂褐素沉積物的增加，顆粒狀強(qiáng)熒光也增多[9]。

4 治療

4.1 保守治療ODP-M的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，故針對(duì)ODP-M的治療也無統(tǒng)一觀點(diǎn)。既往研究建議采用保守治療，主要為口服皮質(zhì)類固醇激素，但在停藥后，經(jīng)吸收的液體會(huì)再次聚集[11]。保守治療所需時(shí)間也較長，而長時(shí)間的黃斑病變可導(dǎo)致繼發(fā)性RPE變性，對(duì)眼底造成不可逆的損傷。有研究報(bào)道ODP-M黃斑區(qū)液體自行吸收的案例，但是即使自行恢復(fù)，長時(shí)間的黃斑外板層劈裂及RPE損傷也會(huì)導(dǎo)致患者最終視力變差[20,31-32]。因此，保守治療已經(jīng)不作為治療ODP-M的首要選擇。

4.2 激光光凝激光治療的目的為在視盤邊緣形成足夠的瘢痕，起到屏障作用，以防止液體流經(jīng)ODP進(jìn)入視網(wǎng)膜層間及視網(wǎng)膜下[33]。Gass[34]在2例ODP-M患者的視盤顳側(cè)邊緣進(jìn)行了激光光凝術(shù)，以此形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連和瘢痕，從而最大程度地減少液體從小凹流向視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜層間。Mustonen等[35]報(bào)告了3例患眼在接受激光光凝術(shù)后2 a視網(wǎng)膜均復(fù)位，但僅有1例患眼視力得到了改善。有研究顯示，激光光凝術(shù)聯(lián)合PPV的治療效果比單獨(dú)激光光凝的效果好[20]。但是，激光光凝術(shù)會(huì)損傷部分乳斑束神經(jīng)纖維，患者術(shù)后也可能出現(xiàn)視野缺損。因此，激光光凝術(shù)不是最理想的治療方法。

4.3 經(jīng)睫狀體PPVPPV是目前治療ODP-M的首選方法。玻璃體牽拉在ODP-M中起著重要的作用[20,36]。PPV可以誘導(dǎo)玻璃體后脫離，以解除玻璃體牽拉，從而復(fù)位視網(wǎng)膜，改善ODP-M病情[23,33,37-39]。Hirakata等[40]單獨(dú)采用PPV充分誘導(dǎo)玻璃體后脫離，經(jīng)過1 a以上的隨訪后，多數(shù)患者預(yù)后良好。近年來，PPV被認(rèn)為是治療ODP-M最主要的方式[23]。

4.4 PPV聯(lián)合氣體充填術(shù)與激光光凝術(shù)PPV聯(lián)合氣體充填術(shù)與激光光凝術(shù)可改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位情況。PPV消除玻璃體界面的牽引，氣體充填物使視網(wǎng)膜變平，再行激光光凝術(shù)可以使脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層更好地平覆于RPE層[20]。當(dāng)患者接受該手術(shù)治療后，表現(xiàn)出黃斑病變消退，如黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下液體減少，以及視網(wǎng)膜脫離的程度降低。

4.5 PPV聯(lián)合自體ILM填塞術(shù)Sugar[6]在1962年最早提出采用自體ILM填塞術(shù)治療ODP-M，后由其他研究[41]進(jìn)一步完善和證實(shí)。ODP處篩板組織的缺失可被看成一種“隱匿孔”，與孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療方式類似，解除玻璃體的牽拉及封閉裂孔是治療的關(guān)鍵。Mohammed等[42]將剝離的ILM覆蓋在小凹上，以此形成屏障，以阻止液化的玻璃體通過ODP進(jìn)一步流入視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜層間，這不僅達(dá)到了滿意的解剖效果，患者的視敏度也得到了較大的改善。姚進(jìn)等[43]將ILM剝離并填塞于ODP處，隨訪1 a，患者的視網(wǎng)膜保持平伏且未見復(fù)發(fā)。PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)填塞不僅提高了手術(shù)成功率，還避免了損傷乳斑束神經(jīng)纖維。但是，PPV聯(lián)合ILM剝除治療也存在諸多爭議。剝離ILM會(huì)給視網(wǎng)膜層施加額外的壓力且更容易誘發(fā)視網(wǎng)膜劈裂，從而加重黃斑病變[33]。ILM剝離會(huì)導(dǎo)致黃斑裂孔形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。Shukla等[44]對(duì)7例ODP-M患者進(jìn)行了PPV聯(lián)合ILM剝離術(shù)，有6例患者獲得了較好的術(shù)后視力，但有4例患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)了全層黃斑裂孔。局部視網(wǎng)膜變薄是黃斑裂孔形成的重要原因[33]。綜上所述，也許可以從視盤鼻側(cè)剝離ILM，以此減少黃斑劈裂及裂孔的發(fā)生。

4.6 PPV聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)開窗術(shù)Imamura等[25]通過OCT發(fā)現(xiàn)，ODP-M中ODP與黃斑部視網(wǎng)膜劈裂區(qū)相通，液體可以從ODP缺損處直接流入視網(wǎng)膜層間及視網(wǎng)膜下，造成視網(wǎng)膜層間劈裂或視網(wǎng)膜脫離。改變液體流動(dòng)方向使之流入玻璃體腔而不是視網(wǎng)膜層間或視網(wǎng)膜下，以此減少黃斑部液體的集聚。基于這一想法，Ooto等[45]提出了視網(wǎng)膜內(nèi)開窗術(shù)，即在視乳頭與黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層中間開孔，將視網(wǎng)膜下液體引流入玻璃體腔。術(shù)后，視網(wǎng)膜內(nèi)液體減少，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離程度減輕，患者的視力得到改善且長時(shí)間保持穩(wěn)定[45]。但開窗的自動(dòng)閉合導(dǎo)致該術(shù)式有一定的局限性[45]。

4.7 黃斑外墊壓術(shù)黃斑外墊壓手術(shù)是由Theodossiadis[46]提出的，是指在不使用氣體填充、激光等條件下，將海綿植入物沿著6點(diǎn)至12點(diǎn)子午線軸固定于眼球外相對(duì)應(yīng)于黃斑的位置施加壓力，以此形成屏障，阻止液體從小凹處流向黃斑部。為了確定植入物的正確放置位置以避免碰觸視神經(jīng)，手術(shù)過程中需使用B超進(jìn)行監(jiān)測。對(duì)接受該術(shù)式治療的ODP-M患者進(jìn)行長期隨訪顯示，術(shù)后視力得到恢復(fù)，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)改善，手術(shù)成功率可達(dá)85%[20,38]。但由于該手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，并未得到廣泛應(yīng)用。

5 小結(jié)與展望

ODP-M發(fā)病率較低，發(fā)病機(jī)制也尚未完全明確。ODP-M可自發(fā)消退，但預(yù)后通常較差。自發(fā)消退期間黃斑區(qū)集聚的液體吸收較慢，對(duì)視力的損害仍持續(xù)存在，因此早期手術(shù)干預(yù)治療對(duì)獲得良好的預(yù)后非常重要。臨床上已經(jīng)報(bào)道了幾種治療方法，但是目前仍無統(tǒng)一的最佳治療方式及治療指南。PPV聯(lián)合ILM剝離、視網(wǎng)膜內(nèi)開窗術(shù)等方式雖然有成功治療的案例，但手術(shù)并發(fā)癥較多，加上現(xiàn)有的手術(shù)例數(shù)較少，無法對(duì)這兩種手術(shù)方式的效果下結(jié)論。黃斑外墊壓術(shù)操作復(fù)雜，未得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)睫狀體PPV或聯(lián)合氣體充填術(shù)是治療ODP-M的重要手段。PPV通過誘導(dǎo)玻璃體后脫離解除牽引，氣體填充加快視網(wǎng)膜復(fù)位，降低了ODP-M復(fù)發(fā)率且術(shù)后并發(fā)癥較少，能夠更好地改善患者的預(yù)后。