陳紅麗

(新鄭市公立人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州 451100)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是原發(fā)于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，我國發(fā)病率為0.001%～0.002%，60歲以上老年人為高發(fā)人群，隨著我國老齡人口逐年增加，MM發(fā)病率逐漸升高[1]。對于初治MM患者，首先應評估是否符合自體造血干細胞移植指征，通過移植可消除骨髓瘤細胞，存在治愈的可能，但病死率也較高，臨床不推薦應用該治療方案，故采取合適的誘導治療方案具有重要意義[2]。VCD化療方案(硼替佐米+地塞米松+環(huán)磷酰胺)是治療初治MM的一線方案，但硼替佐米價格高昂，大部分患者無力承擔[3]?？死顾鼐哂忻庖哒{(diào)節(jié)、抗血管生成等作用，可阻止骨髓瘤細胞增殖，BiCTD化療方案(克拉霉素+地塞米松+環(huán)磷酰胺)已得到臨床認可[4]。為了給MM患者提供合理的用藥方案，本研究比較VCD化療方案、BiCTD化療方案的高質(zhì)量緩解率、不良反應發(fā)生率與成效比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年5月新鄭市公立人民醫(yī)院收治的82例初治MM患者為研究對象進行回顧性研究，依據(jù)治療方法分為VCD組(40例)和BiCTD組(42例)。VCD組：男23例，女17例；年齡38～70歲，平均(53.39±7.59)歲；28例IgG型，10例IgA型，2例輕鏈型；Durie-Salmon分期為6例Ⅰ期，20例 Ⅱ 期，14例Ⅲ期；mSMART分層為5例低危，24例中危，11例高危。BiCTD組：男28例，女14例；年齡40～71歲，平均(56.02±7.12)歲；31例IgG型，7例IgA型，4例輕鏈型；Durie-Salmon分期為8例Ⅰ期，23例Ⅱ期，11例Ⅲ期；mSMART分層為6例低危，27例中危，9例高危。兩組年齡、疾病分類、性別、mSMART分層、Durie-Salmon分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》[5]中MM診斷標準，經(jīng)血常規(guī)檢查、骨髓細胞學檢查等證實；②病歷資料完整。(2)排除標準：①預計生存時間<3個月；②合并其他部位惡性腫瘤；③伴有嚴重心肺功能異常；④不配合用藥或中途放棄治療；⑤MM復發(fā)；⑥不能耐受化療。

1.3 治療方法

1.3.1VCD組 接受VCD化療方案治療：第1、6、11、16天皮下注射硼替佐米(Janssen-Cilag International N.V.，注冊證號H20171085)1.3 mg·m-2或1.6 mg·m-2；第1～3天靜脈滴注環(huán)磷酰胺(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084195)300 mg·m-2；第1、6、11、16天靜脈滴注地塞米松(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation，國藥準字J20160063)40 mg。28 d為1個療程，治療4個療程。

1.3.2BiCTD組 接受BiCTD化療方案治療，第1～28天口服克拉霉素(江蘇海岸藥業(yè)有限公司，國藥準字H19990376)，每日0.5 g；第1～3天靜脈滴注環(huán)磷酰胺(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084195)300 mg·m-2；第1、8、15、22天靜脈滴注地塞米松(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation，國藥準字J20160063)40 mg。28 d為1個療程，治療4個療程。

1.4 觀察指標及療效評估標準

1.4.1高質(zhì)量緩解 血清游離輕鏈比率正常，骨髓內(nèi)未見克隆性漿細胞為嚴格意義的完全緩解(stringent complete response，sCR)；無軟組織漿細胞瘤，血清與尿免疫固定電泳結(jié)果呈陰性為完全緩解(complete response，CR)；血清蛋白電泳結(jié)果呈陰性，免疫固定電泳結(jié)果呈陽性，且血清M蛋白數(shù)量減少≥90%為非常好的部分緩解(very good partial response，VGPR)；血清M蛋白數(shù)量減少50%～89%，軟組織漿細胞瘤縮小>50%為部分緩解(partial response，PR)；血清M蛋白數(shù)量增加≥25%，軟組織漿細胞瘤擴大或出現(xiàn)新軟組織漿細胞瘤為疾病進展(progressive disease，PD)；不符合以上任意1項標準為疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)[6]。將sCR、CR、VGPR計入高質(zhì)量緩解并計算高質(zhì)量緩解率。

1.4.2不良反應 包括腹脹、感染、血小板減少、紅細胞減少、惡心嘔吐、周圍神經(jīng)毒性、腹瀉等。

1.4.3成效比 成效比為成本和效果的比值。成本為藥費、住院費、輔助檢查費用之和，其中住院費包括治療費、床位費、材料費、護理費，輔助檢查費用包括檢查費、檢驗費；效果即總體有效率，總體有效率為sCR、CR、VGPR、PR患者的占比。

2 結(jié)果

2.1 高質(zhì)量緩解率BiCTD組高質(zhì)量緩解率低于VCD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組高質(zhì)量緩解率比較(n，%)

2.2 不良反應發(fā)生率BiCTD組腹脹、感染發(fā)生率低于VCD組(P<0.05)；兩組周圍神經(jīng)毒性、血小板減少、紅細胞減少、惡心嘔吐、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 成效比BiCTD組總體有效率為83.33%(35/42)，VCD組總體有效率為92.50%(37/40)。人均成本分布情況見表3。BiCTD組成效比(20 247.88元)低于VCD組(72 873.85元)。

表3 人均成本分布情況(元)

3 討論

MM無法治愈，但隨著醫(yī)療水平的提高，患者生存期逐漸延長。硼替佐米可抑制26S蛋白發(fā)揮抗腫瘤效果，對于初治與復發(fā)MM患者均具有良好效果，但MM病程長，治療成本高，家庭經(jīng)濟負擔沉重[7]。因此，探索一種療效好、成本低的化療方案已成為目前臨床關(guān)注的重點。

硼替佐米是一種蛋白酶體抑制劑，可選擇性地與蘇氨酸結(jié)合，降低糜蛋白酶與胰蛋白酶的活性，發(fā)揮減緩腫瘤細胞生長、誘導腫瘤細胞凋亡、抑制血管新生的作用。對于初治MM患者，傳統(tǒng)化療方案緩解率較低，不能有效延長生存時間，而硼替佐米的緩解率較高，臨床常采用聯(lián)合用藥治療。本研究結(jié)果表明，BiCTD組高質(zhì)量緩解率低于VCD組，提示VCD化療方案相較于BiCTD化療方案高質(zhì)量緩解率較高。硼替佐米常見的不良反應有周圍神經(jīng)毒性、胃腸道反應(腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等)、血小板減少等。本研究結(jié)果表明，BiCTD組腹脹、感染等不良反應發(fā)生率低于VCD組，兩組周圍神經(jīng)毒性、血小板減少、血紅細胞減少、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應發(fā)生率比較無明顯差異。這說明BiCTD化療方案相較于VCD化療方案的不良反應少。BiCTD組感染發(fā)生率較低，可能與克拉霉素發(fā)揮抗菌作用有關(guān)。VCD組胃腸道反應發(fā)生風險較大，可能與硼替佐米副作用有關(guān)。此外，本研究進行藥物經(jīng)濟分析，結(jié)果顯示BiCTD組成效比低于VCD組，可知BiCTD化療方案相較于VCD化療方案在藥物經(jīng)濟學方面具有優(yōu)勢。因此，從用藥安全、藥物經(jīng)濟學等角度考慮，尤其對于經(jīng)濟條件較差的MM患者來說，可優(yōu)先選擇BiCTD化療方案。硼替佐米是國際公認治療MM的一線藥物，緩解率、緩解深度均較高，從臨床療效角度考慮，對于有經(jīng)濟條件且追求深度緩解的MM患者而言，VCD化療方案最佳。

綜上所述，相較于VCD化療方案，BiCTD化療方案治療初治MM患者的效果欠佳，但不良反應少，成效比較優(yōu)，從藥物經(jīng)濟學方面考慮，推薦使用BiCTD化療方案。本研究仍存在一定不足，如未將誤工費、家庭護理費等間接成本計入總成本中，僅考慮誘導治療效果，未考慮鞏固與維持治療效果，在后續(xù)研究中需進一步完善。