王玉華，劉博

(1.鄭州公交醫(yī)院 綜合一病區(qū)，河南 鄭州 450000；2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南總隊(duì)醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

磺脲類(lèi)藥物是治療2型糖尿病的常用藥物，但部分患者服用過(guò)程中可能產(chǎn)生耐藥性，發(fā)生治療失效現(xiàn)象，因此尋找其他有效的治療方案十分重要[1]。地特胰島素為長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，控制血糖效果良好。達(dá)格列凈屬于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，通過(guò)抑制腎小管對(duì)葡萄糖及鈉的再吸收達(dá)到降糖效果[2]。本研究探討達(dá)格列凈治療繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月鄭州公交醫(yī)院收治的105例繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)治療方法將患者分為常規(guī)組(52例)與觀察組(53例)。常規(guī)組患者接受地特胰島素治療，觀察組患者接受達(dá)格列凈聯(lián)合地特胰島素治療。常規(guī)組：男28例，女24例；年齡49～78歲，平均(63.58±7.06)歲；糖尿病病程2～12 a，平均(7.18±2.23)a。觀察組：男30例，女23例；年齡50～75歲，平均(62.62±6.02)歲；糖尿病病程2～13 a，平均(7.57±2.50)a。兩組性別、年齡、糖尿病病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病的實(shí)驗(yàn)室診斷管理專(zhuān)家共識(shí)》[3]中2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物至少3個(gè)月而血糖控制效果不佳；③對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦梗死、腦出血等急性腦血管病變；②中途退出研究；③近期存在急性感染、糖尿病酮癥酸中毒癥狀；④合并精神障礙性疾?。虎莺喜盒阅[瘤；⑥合并胰腺炎；⑦合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；⑧合并傳染性疾??；⑨既往使用過(guò)胰島素。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組 接受地特胰島素(Novo Nordisk A/S，注冊(cè)證號(hào)S20140042)治療，晚餐后皮下注射，每次0.2 U·kg-1(1 U=16.67 nkat)，每日1次，依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。持續(xù)治療12周。

1.3.2觀察組 在與常規(guī)組相同治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040)治療，早餐前口服，每次10 mg，每日1次。持續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血糖相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前后采用動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀及糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)檢測(cè)儀檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2小時(shí)血糖及HbA1c。

1.4.2血糖波動(dòng)指標(biāo) 分別于治療前后計(jì)算血糖波動(dòng)指標(biāo)，包括血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose，SDBG)、餐后血糖波動(dòng)幅度(postprandial glucose excursion，PPGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(largest amplitude of glycemic excursion，LAGE)。PPGE為早餐后2小時(shí)血糖與早餐前血糖水平差值、午餐后2小時(shí)血糖與午餐前血糖水平差值以及晚餐后2小時(shí)血糖與晚餐前血糖水平差值的平均值；LAGE為每日最大血糖值與最小血糖值之差；SDBG為計(jì)算出每日7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖平均值，再以7個(gè)時(shí)間點(diǎn)減去平均值，平方后再相加，得出值除以6，得出的值再開(kāi)方。

1.4.3療效 顯效，即多飲、多尿、疲乏無(wú)力等癥狀基本消失，患者血糖水平達(dá)標(biāo)，治療期間未發(fā)生低血糖；有效，即上述癥狀有所減輕，患者血糖水平接近達(dá)標(biāo)值，治療期間未發(fā)生低血糖；無(wú)效，即上述癥狀無(wú)改善甚至加重，患者血糖水平未達(dá)標(biāo)，治療期間發(fā)生低血糖[4]。血糖達(dá)標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：FPG<6.0 mmol·L-1，餐后2小時(shí)血糖<8.0 mmol·L-1，HbA1c<6.5%。低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)：FPG<3.0 mmol·L-1。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4.4不良反應(yīng) 記錄不良反應(yīng)，包括低血糖、酮癥酸中毒、急性腎損傷。若出現(xiàn)多個(gè)不良反應(yīng)，以最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為主。

2 結(jié)果

2.1 血糖相關(guān)指標(biāo)治療前，兩組FPG、餐后2小時(shí)血糖及HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FPG、餐后2小時(shí)血糖及HbA1c水平低于治療前，觀察組FPG、餐后2小時(shí)血糖及HbA1c水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血糖波動(dòng)指標(biāo)治療前，兩組SDBG、PPGE及LAGE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SDBG、PPGE及LAGE水平低于治療前，觀察組SDBG、PPGE及LAGE水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血糖波動(dòng)指標(biāo)比較

2.3 療效治療后，常規(guī)組無(wú)效13例，有效20例，顯效19例；治療后，觀察組無(wú)效3例，有效23例，顯效27例。觀察組治療總有效率[94.34%(50/53)]較常規(guī)組[75.00%(39/52)]高(χ2=8.477，P=0.006)。

2.4 不良反應(yīng)常規(guī)組發(fā)生低血糖2例；觀察組發(fā)生低血糖3例，急性腎損傷1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率[7.55%(4/53)]與常規(guī)組[3.85%(2/52)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.667，P=0.692)。

3 討論

有研究指出，糖尿病患者在服用磺脲類(lèi)藥物的 1～5 a內(nèi)，繼發(fā)性失效的發(fā)病率約為8.3%[5]。針對(duì)繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者，非磺脲類(lèi)藥物及皮下注射胰島素為可替代的治療方式[6]。

地特胰島素作為長(zhǎng)效胰島素，可通過(guò)模擬人體基礎(chǔ)胰島素的分泌過(guò)程來(lái)調(diào)節(jié)血糖，其作用時(shí)間長(zhǎng)，藥效平穩(wěn)，每日皮下注射1次即可。但該藥僅能控制人體基礎(chǔ)血糖，效果有限，需聯(lián)合其他藥物共同治療[7]。達(dá)格列凈可減少腎小管對(duì)葡萄糖及鈉的重吸收，促進(jìn)尿鈉、尿糖及水分排出，進(jìn)而降低血糖水平，減少容量負(fù)荷，該作用機(jī)制對(duì)胰島素的依賴(lài)較低，可改善多種代謝指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各項(xiàng)血糖指標(biāo)較常規(guī)組降低，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者，可改善相關(guān)血糖指標(biāo)，增強(qiáng)治療效果。

既往研究指出，血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，糖尿病患者理想的血糖控制效果不止為HbA1c達(dá)標(biāo)，減少血糖波動(dòng)更為重要[9]。SDBG、PPGE及LAGE為評(píng)估血糖波動(dòng)的重要指標(biāo)。本研究對(duì)繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者進(jìn)行血糖波動(dòng)監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后SDBG、PPGE及LAGE水平均低于常規(guī)組，表明達(dá)格列凈與地特胰島素可有效減少血糖波動(dòng)。達(dá)格列凈不依賴(lài)胰島素發(fā)揮降糖作用，可潛在保護(hù)胰島β細(xì)胞，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力；達(dá)格列凈通過(guò)血糖負(fù)荷及腎功能發(fā)揮降糖作用，在患者高血糖時(shí)降糖效果較好，還能降低餐后血糖峰值，減少血糖波動(dòng)；達(dá)格列凈可增強(qiáng)外源性胰島素的敏感性，達(dá)到減少血糖波動(dòng)的目的[10]。

綜上所述，采用達(dá)格列凈治療繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者，能有效改善患者血糖指標(biāo)，減少血糖波動(dòng)，治療效果良好。