閆登科，黃瑞娜

(平頂山市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)二科，河南 平頂山 467000)

食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成的重要表現(xiàn)，曲張靜脈缺乏彈性收縮，管壁薄弱，出血后具有出血量大、止血困難等特點，且止血后近期易再次出血[1]。有數(shù)據(jù)顯示，肝硬化患者首次出現(xiàn)急性食管靜脈曲張出血發(fā)生率為5%～15%，而出血后近期再出血率達30%以上[2]。因此，研究科學、有效地治療急性食管靜脈曲張出血的方案對提高患者生存率有重要意義。目前，內(nèi)鏡下注射硬化劑是治療急性食管靜脈曲張出血的一線方案，止血效果好，但近期易再出血，其效果仍有提升空間。金屬夾作為內(nèi)鏡治療的常用輔助工具，具有操作簡單、可重復使用、止血效果好等優(yōu)勢，但在急性食管靜脈曲張出血的臨床治療中較少應用。本研究選取73例急性食管靜脈曲張出血患者，以分析內(nèi)鏡下金屬夾出血部位夾閉后聚桂醇曲張靜脈內(nèi)注射的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年12月至2020年10月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的73例急性食管靜脈曲張出血患者的相關資料進行回顧性分析，根據(jù)治療方案分為對照組(35例)和觀察組(38例)。對照組：男21例，女14例；年齡40～62歲，平均(50.93±5.16)歲；Child-Pugh分級B級25例，C級10例；食管靜脈曲張程度輕度2例，中度19例，重度14例；酒精性6例，肝炎性27例，其他2例。觀察組：男25例，女13例；年齡39～64歲，平均(52.01±5.36)歲；Child-Pugh分級B級26例，C級12例；食管靜脈曲張程度輕度3例，中度20例，重度15例；酒精性7例，肝炎性28例，其他3例。兩組性別、年齡、Child-Pugh分級、病情嚴重程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)食管X線檢查、食管鏡檢查確診為急性食管靜脈曲張出血；②肝硬化失代償期；③合并黑便、嘔血癥狀；④經(jīng)輸血、藥物止血治療后，活動性出血明顯減少，生命體征平穩(wěn)；⑤臨床資料完善。(2)排除標準：①消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂、息肉所致的上消化道非靜脈曲張性出血；②血液系統(tǒng)、鼻咽部、肺部、口腔等非消化道出血；③合并肝臟惡性腫瘤；④有胃鏡、食管鏡檢查禁忌證；⑤認知異常；⑥既往有介入栓塞術(shù)、脾切除術(shù)、斷流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)等治療史。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準備 常規(guī)術(shù)前準備，常規(guī)禁食，保持呼吸通暢，若必要可給予患者輔助吸氧，床旁心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征，快速開放靜脈通路給予液體復蘇治療，維持血流動力學穩(wěn)定。

1.3.2對照組 選擇具有出血征象或活動性出血食管曲張靜脈，置入內(nèi)鏡視野中央。囑患者緩慢呼吸，進針角度與曲張靜脈<45°，避免垂直進針。囑助手快速推注聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)，可見曲張靜脈隆起發(fā)白，緩慢退針，沖洗后觀察30 s，確認無活動性出血。重復上述步驟，依次處理各條靜脈，注射部位次序為沿食管壁由上到下、螺旋向上，每次注射1～4個點，每個點注射約10 mL，可根據(jù)病情增加或減少用量，總量不超過40 mL。

1.3.3觀察組 緩慢進鏡至食管，內(nèi)鏡活檢孔道注入去甲腎上腺素冰鹽水反復沖洗，確保視野清晰，根據(jù)進鏡方向自口側(cè)至肛側(cè)觀察全食管腔，明確曲張靜脈數(shù)量、位置、程度、活動性出血情況，優(yōu)先處理活動性出血的靜脈。將其置入內(nèi)鏡中央，放置金屬夾釋放器、推出金屬夾，鉗夾方向與曲張靜脈垂直，鉗夾出血部位并適當加壓，離斷金屬夾經(jīng)鉗道抽回釋放器，觀察10～15 s，若仍存在活動性出血則置入第2枚金屬夾，直至活動性出血停止。夾閉完成后快速推注聚桂醇，方法及用量與對照組一致。

1.4 觀察指標(1)止血時間。(2)即刻止血成功率。判定標準：顯效為治療后沖洗出血灶表面，30 s后未見活動性出血；有效為沖洗出血灶表面可見少量活動性出血，多次沖洗后2 min內(nèi)出血停止；無效為沖洗出血灶后可見明顯活動性出血，多次沖洗仍未停止，需再次追加治療。即刻止血成功率為顯效率與有效率之和。(3)急診止血成功率。經(jīng)內(nèi)鏡治療后3 d出現(xiàn)下列2項中任意1項則表示急診止血失敗，需進一步治療，若3 d內(nèi)未出現(xiàn)下列2項情況，則表示急診止血成功。①未輸血紅細胞壓積降低達9%，血紅蛋白水平持續(xù)降低>30 g·L-1；②出現(xiàn)新鮮便血、嘔血或失血性休克。(4)近期再出血率。治療后3～7 d出現(xiàn)下列3項中任意1項則計入再出血，需進一步治療。①未輸血時血紅蛋白水平持續(xù)降低>30 g·L-1；②充分輸血及補液后循環(huán)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，后再次惡化或未見好轉(zhuǎn)，心率增加>20次·min-1或收縮壓降低>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③控制出血后再次出現(xiàn)活動性出血。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 止血時間觀察組止血時間為(10.08±2.13)min，對照組止血時間為(16.93±4.06)min。觀察組止血時間較對照組短(t=9.129，P<0.001)。

2.2 即刻止血成功率及急診止血成功率觀察組即刻止血成功率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組即刻止血顯效率高于對照組，急診止血成功率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組即刻止血成功率及急診止血成功率比較[n(%)]

2.3 近期再出血率治療后3～7 d，觀察組未見再出血病例，對照組出現(xiàn)再出血2例。觀察組近期再出血率(0)與對照組[5.71%(2/35)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.603，P=0.437)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組發(fā)熱、食管潰瘍、上腹不適、惡心、胸骨后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

急性食管靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓常見的并發(fā)癥，病情危重，出血量大，致死風險高，嚴重威脅患者生命。臨床治療急性食管靜脈曲張出血的目的在于快速控制活動性出血并預防近期再出血，以改善患者預后。內(nèi)鏡治療是針對急性食管靜脈曲張出血常用方案，具有止血效果好、準確度高、用時短等優(yōu)勢，其中內(nèi)鏡下注射硬化劑是目前急性食管靜脈曲張出血一線治療方案，通過在曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑誘使曲張靜脈內(nèi)皮無菌性化學性炎癥，造成曲張靜脈管壁纖維化，從而在曲張靜脈內(nèi)形成纖維瘢痕及血栓，以達到止血的目的[3]。有報道指出，內(nèi)鏡下硬化劑注射治療急性食管靜脈曲張出血止血的有效率可達98%，具有良好的止血效果[4]。聚桂醇是急性食管靜脈曲張出血常用硬化劑，在曲張靜脈周圍注射可使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫曲張靜脈，在靜脈內(nèi)注射可促進血栓形成，阻塞血流。但大量、多次使用硬化劑操作時間長，可造成人為曲張靜脈破裂及黏膜損傷，促使注射針孔處急性出血或大潰瘍形成，甚至導致遠處器官異位栓塞、食管穿孔等癥狀。有數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療急性食管靜脈曲張出血的并發(fā)癥發(fā)生率可達30%[5]。因此，內(nèi)鏡下注射硬化劑雖具有良好的止血效果，但并發(fā)癥發(fā)生風險較高，易造成再出血，其作為急性食管靜脈曲張出血首選治療方案仍具有改善的空間。

金屬夾是較為精巧的機械裝置，廣泛應用于消化道出血性疾病，其效果得到臨床一致認可。金屬夾機械力作用機制與血管結(jié)扎類似，通過調(diào)整金屬夾力度、角度可迅速夾緊曲張靜脈以截斷血流，起到止血效果，具有止血時間短、止血效果好、患者痛苦少等優(yōu)勢[6-7]。與內(nèi)鏡下注射硬化劑相比，金屬夾操作簡單，即刻止血效果好，且具有經(jīng)濟優(yōu)勢。注射硬化劑會對血管造成穿透損傷，而金屬夾與血管組織相容性較高，機械止血對曲張靜脈表面損傷輕微，不易造成活動性出血或近期再出血。因此，內(nèi)鏡下金屬夾出血部位夾閉后再注射硬化劑有助于提高止血效果。本研究中，觀察組即刻止血顯效率、急診止血成功率及止血時間均具有明顯優(yōu)勢，且近期再出血率低，說明內(nèi)鏡下金屬夾出血部位夾閉后聚桂醇曲張靜脈內(nèi)注射在急性食管靜脈曲張出血患者治療中具有良好的效果，有助于縮短止血時間，提高止血效率，預防近期再出血。

綜上，使用金屬夾夾閉出血部位后，于曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇對急性食管靜脈曲張出血患者的效果確切，可明顯縮短止血時間，提高止血成功率，預防近期再出血。