徐杰安

(許昌口腔醫(yī)院/許昌市第二人民醫(yī)院 外科，河南 許昌 461000)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GLM)是一種非細菌感染的乳腺慢性炎癥性疾病，臨床主要表現為乳房突發(fā)腫塊、形態(tài)不規(guī)則、疼痛等，如治療不及時，部分患者的腫塊會迅速增大，疼痛加劇，甚至出現多個竇道[1]。治療GLM的方法包括激素治療、中藥治療及手術治療等。激素治療的不良反應發(fā)生率及復發(fā)率較高；手術治療效果明顯但對乳房外觀影響較大；中藥治療可以維持好的乳房形態(tài)、保證治療效果，但具有治療時間過長、換藥疼痛等缺點[2]。有研究顯示，手術聯(lián)合中藥治療GLM不僅可以維持乳房外形，而且效果顯著，復發(fā)率低，但對手術方式選擇的爭議較大[3]。本研究比較洞穴式清創(chuàng)術與切開排膿術在亞急性期肉芽腫性乳腺炎患者輔助治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2020年1月許昌市第二人民醫(yī)院收治的92例亞急性期GLM患者作為研究對象。按照治療方法將患者分為A組(44例)與B組(48例)。A組：年齡22～39歲，平均(29.01±2.54)歲；體質量51～60 kg，平均(53.41±0.54)kg；單純腫塊型12例，腫塊合并膿腫24例，腫塊合并乳頭溢液8例。B組：年齡23～38歲，平均(29.56±2.72)歲；體質量52～63 kg，平均(55.64±0.48)kg；單純腫塊型15例，腫塊合并膿腫23例，腫塊合并乳頭溢液10例。兩組年齡、體質量、膿腫類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[4]及臨床癥狀確診為GLM，且分期為亞急性期；②非哺乳期發(fā)病；③患者依從性好，配合度高。(2)排除標準：①伴有乳腺癌；②有嚴重精神障礙；③臨床資料不全。

1.3 治療方法所有患者手術治療前30 d服用透膿散治療，透膿散組成：當歸10 g、黃芪15 g、川芎10 g、甘草10 g、穿山甲5 g、皂角刺10 g、蒲公英10 g，每次200 mL，每日2次，早、晚飯后30 min溫服，連服10 d。待膿腫局限后輔以手術治療。給予A組患者洞穴式清創(chuàng)術治療：用10 g·L-1的鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)浸潤在膿腫周圍，并于切口周圍進行局部麻醉后，將散在的病變腺體用滅菌刮勺逐個清除，并徹底清除膿液，用溫和的生理鹽水沖洗，無菌紗布壓迫止血并包扎。給予B組患者切開排膿術治療：在局部麻醉后，選取乳房膿腫最明顯部呈放射狀切開，切口不傷及乳暈，分開膿腔間的間隔，用手術尖刀挑開3～5 mm引流口，充分引流，必要時可多口引流，排空膿液后用生理鹽水沖洗，止血、包扎。術后對兩組患者進行抗感染治療，指導飲食、衛(wèi)生方面的注意事項。術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1乳房外形、功能、疼痛情況 分別于治療前及治療后6個月記錄患者的乳房外形、功能、疼痛情況。依據美國JCRT評價標準[5]評估乳房外形：患側乳房外形、功能很差為差(0～2分)；患側與健側有明顯差別為一般(3～5分)；患側與健側差別微小為良好(6～8分)；患側乳房與健側基本一致為優(yōu)秀(9～10分)。由醫(yī)院自制測評表從乳頭感覺、再哺乳功能評價乳房功能，滿分10分，分值越高表示功能越好。參考疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)[6]評估乳房疼痛程度，滿分10分，分值越高表示疼痛越顯著。

1.4.2療效 治療后乳腺腫塊消失，超聲顯示無病灶殘留，且6個月不復發(fā)為痊愈；治療后，乳腺腫塊顯著縮小，疼痛癥狀明顯緩解為有效；治療后在其他部位出現新發(fā)病灶，乳腺腫塊無明顯縮小為無效?？傆行蕿槿逝c有效率之和。

1.4.3病程、復發(fā) 病程為從接受治療的時間到臨床治愈的時間。復發(fā)：治療一段時間后在乳房同個部位出現新發(fā)病灶，檢查時間為6個月后。

2 結果

2.1 乳房外形、功能、疼痛情況治療前，兩組乳房外形評分、乳房功能評分、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組乳房外形評分和乳房功能評分高于治療前，兩組NRS評分低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組乳房外形評分高于對照組，觀察組NRS評分低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組乳房功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后乳房外形、功能、疼痛情況比較分)

2.2 總有效率治療后，對照組痊愈24例，有效12例，無效8例；治療后，觀察組痊愈28例，有效18例，無效2例。觀察組治療總有效率[95.83%(46/48)]較對照組[81.82%(36/44)]高(χ2=4.654，P=0.031)。

2.3 病程觀察組病程[(5.64±1.23)個月]較對照組[(8.21±1.54)個月]短(t=8.792，P<0.001)。

2.4 復發(fā)隨訪期間，觀察組復發(fā)率[4.35%(2/46)]較對照組[22.22%(8/36)]低(χ2=6.026，P=0.014)。

3 討論

GLM是一種慢性炎癥性的乳房良性疾病，多發(fā)于30歲左右的非哺乳期婦女，近些年其發(fā)病率逐漸上升，病因至今尚未明確。該病是自身免疫性疾病，與乳汁誘發(fā)的超敏反應、口服避孕藥、感染、創(chuàng)傷、泌乳素水平升高等因素有關[7]。該病不僅會引起患者乳房紅腫、破潰、疼痛，嚴重時還會導致乳腺膿腫、形成竇道等，對患者的身心健康和生活質量造成了極大影響[8]。為改善患者預后，臨床需采取合適、有效的方案對患者進行治療。

亞急性期GLM的主要病變?yōu)槿橄傩∪~內出現多發(fā)微小膿腫，在乳房內形成炎性腫塊，臨床治療以激素、手術、中藥為主，但均有一定的局限性。有研究顯示，手術輔助中藥治療GLM的效果更理想，復發(fā)率更低，但對手術方式的選擇尚無統(tǒng)一意見[9]。切開排膿術是直接將膿腫的明顯部位切開引出膿液，創(chuàng)口較大，影響乳房外形，且術后易復發(fā)；洞穴式清創(chuàng)術精準到每個病灶，用刮勺徹底清除每個病灶壞死組織及炎性肉芽組織，效果更為理想。本研究結果顯示，觀察組治療后乳房外形評分高于對照組，NRS評分低于對照組，病程短于對照組。這表明洞穴式清創(chuàng)術在亞急性GLM輔助治療中可以更加有效地減輕患者的疼痛，維持乳房外形，縮短治療時間。程旭鋒等[10]研究顯示，洞穴式清創(chuàng)術在治療亞急性肉芽腫性小葉性乳腺炎時可以有效縮短患者病程，對患者體征的改善效果較好，術后乳房美容效果更佳，與本研究結果相符。觀察組患者治療總有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組。這表明洞穴式清創(chuàng)術在保證治療效果的同時，可以降低疾病復發(fā)率，減少其他部位病灶的出現。

綜上所述，洞穴式清創(chuàng)術與切開排膿術在亞急性期GLM患者輔助治療中均有良好的效果，但洞穴式清創(chuàng)術可以更好地維持乳房外形，縮短病程，減輕患者痛苦，減少復發(fā)。