毛康娜，劉艷欣，陶惠芬

(1.北京市海淀區(qū)婦幼保健院 科教科，北京 100080；2.北京市延慶區(qū)婦幼保健院 保健科，北京 102100)

宮頸癌是威脅全球婦女健康的常見的惡性腫瘤之一。在2018年全球癌癥調(diào)查中，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率位于所有女性惡性腫瘤的第4位[1]。宮頸癌是世界衛(wèi)生組織確認(rèn)的可以通過篩查有效降低其死亡率的惡性腫瘤[2]。中國的宮頸癌發(fā)病率和死亡率均處于國際中等水平，高于西方發(fā)達(dá)國家[3]。為了保障婦女的身體健康，近年來，北京市政府已將戶籍適齡婦女兩癌(宮頸癌、乳腺癌)篩查列入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，延慶區(qū)開始在全區(qū)開展戶籍適齡婦女自愿免費(fèi)兩癌篩查工作。本研究主要對(duì)延慶區(qū)2019年的宮頸癌篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為今后改進(jìn)宮頸癌篩查工作提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2019年1月1日至12月30日，自愿參加宮頸癌免費(fèi)篩查的35～64歲的延慶區(qū)戶籍婦女。篩查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將篩查個(gè)案錄入北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，并對(duì)每例轉(zhuǎn)診婦女進(jìn)行追訪，每例個(gè)案均進(jìn)行結(jié)案。

1.2 研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1取材方法 所有篩查婦女進(jìn)行婦科檢查、宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)、高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)。標(biāo)本由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)、負(fù)責(zé)宮頸癌篩查的婦科醫(yī)生采集，篩查婦女取膀胱截石位，使用窺陰器暴露宮頸，擦去宮頸表面黏液，使用宮頸細(xì)胞刷伸入宮頸管內(nèi)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈，取出宮頸細(xì)胞刷置于細(xì)胞保存液中，采集的細(xì)胞用于TCT診斷。然后使用HPV專用毛刷插入宮頸口反方向旋轉(zhuǎn)3周，將毛刷頭放入保存液中，采集的樣本用于HPV核酸檢測(cè)，HR-HPV檢測(cè)主要包括HPV16、HPV18等13種亞型。

1.2.2TCT診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果按照Bethesda系統(tǒng)(the Bethesda system，TBS)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷[4]，根據(jù)不同程度分為未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞、意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗狀細(xì)胞癌。

1.2.3陰道鏡轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) TBS報(bào)告為未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞且高危型HPV陽性，低度病變及以上，HR-HPV檢測(cè)陽性，臨床癥狀或體征可疑宮頸病變、宮頸癌等均轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。陰道鏡檢查結(jié)果異常者或篩查結(jié)果與陰道鏡檢查結(jié)果不相符不能除外高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變時(shí)需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.2.4組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括正常或炎癥反應(yīng)、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及宮頸癌。CIN按輕/中/重分為3級(jí)，即輕度不典型性增生(CINⅠ)、中度不典型性增生(CINⅡ)、重度不典型性增生和原位癌(CINⅢ)。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征14 398名婦女參加了宮頸癌篩查，平均年齡為(49.70±7.68)歲，失訪18人，失訪率為0.13%。職業(yè)以農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者為主，10 376人，占總篩查人數(shù)的72.07%。在參加篩查的婦女中，大專及以上3 291(22.86%)人，高中及中專1 068(7.42%)人，初中及技校9 146(63.52%)人，小學(xué)及以下893(6.20%)人。見表1。

表1 參加篩查婦女的受教育程度分布情況(n，%)

2.2 婦科良性疾病篩查情況14 398名婦女參加了宮頸癌篩查，其中1 438人患有陰道炎，占參加宮頸癌篩查婦女的10.05%，239人有子宮肌瘤，占1.67%，220人有宮頸炎性疾病，為1.54%。見表2。

表2 宮頸癌篩查中婦科良性疾病患病率(n，%)

2.3 不同程度CIN及癌癥的檢出情況CINⅠ 343例，檢出率為2 382.28/10萬，CINⅡ111例，檢出率為770.94/10萬，CINⅢ 51例，檢出率為340.33/10萬。宮頸癌癌前病變包括CINⅡ、CIN Ⅲ，癌前病變的檢出率為1 125.16/10萬，農(nóng)村和城鎮(zhèn)的癌前病變檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，未篩查出宮頸癌。見表3。

表3 不同戶籍婦女宮頸癌前病變的檢出情況比較

2.4 HR-HPV及TCT檢出情況本研究中，對(duì)HR-HPV陽性或TCT檢測(cè)結(jié)果異常者進(jìn)行宮頸活檢，HR-HPV對(duì)癌前病變的檢出率為55.56%(90/162)，TCT對(duì)癌前病變的檢出率為38.27%(62/162)，HR-HPV聯(lián)合TCT檢測(cè)的檢出率為79.63%(129/162)，拒絕陰道鏡檢查者占比為46.85%(260/555)。見表4。

表4 不同方法的宮頸癌前病變篩查情況

2.5 不同級(jí)別組織學(xué)結(jié)果患者中HR-HPV的感染狀態(tài)本研究中共有694人進(jìn)行了組織病理學(xué)檢查，其中宮頸炎138例，CINⅠ 376例，CINⅡ 125例，CINⅢ 55例，HR-HPV的陽性率為54.90%。在不同病理分級(jí)中，HR-HPV陽性率分別為13.77%、56.38%、79.20%、92.45%，經(jīng)過趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)隨著組織病理學(xué)級(jí)別增高HR-HPV陽性率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(趨勢(shì)χ2=142.404，P<0.05)。見表5。

表5 不同病理分級(jí)各組HR-HPV感染情況

3 討論

根據(jù)篩查結(jié)果顯示，生殖道感染是影響婦女生殖健康的主要疾病，患病率為11.74%，其中陰道炎患病率最高，達(dá)10.05%，生殖道感染與經(jīng)期衛(wèi)生、性生活習(xí)慣、公共衛(wèi)生洗滌設(shè)施等都有密切關(guān)系[5]，延慶區(qū)生殖道感染患病率遠(yuǎn)低于山西農(nóng)村[6]、鄭州市管城回族區(qū)[7]，考慮與延慶區(qū)為北京市生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)，生活水平及衛(wèi)生習(xí)慣較好有關(guān)。

宮頸癌作為一種可以預(yù)防的惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)過程，從上皮內(nèi)病變發(fā)展到浸潤性宮頸癌需要若干年。有效的宮頸癌篩查手段能夠?qū)崿F(xiàn)宮頸癌前病變的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，在一定程度上降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率[8]。99%以上的宮頸癌發(fā)生與HPV感染密切相關(guān)，而持續(xù)性HR-HPV感染是發(fā)生宮頸癌的主要原因[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著組織病理學(xué)級(jí)別增高，HR-HPV陽性率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與康紅等[10]研究一致，HR-HPV感染與宮頸癌的發(fā)生率相關(guān)。

從2019年開始，北京市采用TCT和HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)，改變了往年只用TCT進(jìn)行篩查，延慶區(qū)本次篩查癌前病變的檢出率為1 125.16/10萬，檢出率明顯高于往年，也高于北京市大興區(qū)同期[8]。HR-HPV聯(lián)合TCT檢測(cè)的癌前病變檢出率為79.63%，明顯高于TCT 的檢出率(38.27%)和HR-HPV 的檢出率(55.56%)，TCT聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)可以彌補(bǔ)單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查的局限性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)癌前病變的檢出率明顯高于城鎮(zhèn)地區(qū)，考慮與城鎮(zhèn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，就醫(yī)方便，部分宮頸癌前病變可能被婦科門診機(jī)會(huì)性篩查檢出有關(guān)。

本次篩查檢出宮頸癌前病變162例，未檢出宮頸癌，延慶區(qū)從2009年開始每2～3 a一個(gè)周期持續(xù)進(jìn)行免費(fèi)宮頸癌篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變并進(jìn)行治療，阻斷其發(fā)展成宮頸癌，進(jìn)一步降低了宮頸癌的發(fā)生率和病死率。早發(fā)現(xiàn)、早治療阻斷了宮頸病變的進(jìn)一步發(fā)展，挽救了多位女性的生命，提高了眾多婦女及家庭的生活質(zhì)量。

通過篩查發(fā)現(xiàn)高危，均需轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)一步檢查，根據(jù)陰道鏡檢查情況確定是否需要進(jìn)行病理確診，本研究中46.85%的高危婦女拒絕了陰道鏡檢查，為宮頸癌及癌前病變的檢出留下隱患。婦女對(duì)篩查知識(shí)的認(rèn)知程度與其參與篩查的行為呈正相關(guān)，對(duì)篩查知識(shí)了解越多，篩查參與意識(shí)也就越強(qiáng)[12]。今后要多部門協(xié)作，共同加強(qiáng)宣傳教育，尤其是對(duì)農(nóng)村地區(qū)的宣傳教育，提高適齡婦女對(duì)宮頸癌篩查的重視程度和參與積極性[13]，定期主動(dòng)參加宮頸癌篩查。健康教育工作還需貫穿至宮頸癌篩查各個(gè)環(huán)節(jié)和整個(gè)過程[14]，針對(duì)本區(qū)農(nóng)村人口較多的特點(diǎn)，尤其需要運(yùn)用通俗易懂的語言，強(qiáng)調(diào)篩查出高危需要轉(zhuǎn)診的重要性。