劉靜一，梅傲冰，李忠鵬，陳文軍，張虎，楊世海，呂博，馬洪貴

(1.貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550018；2.貴陽市第二人民醫(yī)院/貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽 550081；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽 550008)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)指患者在留置導(dǎo)尿管或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。70%～80%的尿路感染為CAUTI[1]。約25%的患者在住院期間放置了導(dǎo)尿管，有發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)有18.0%～81.7%的患者進(jìn)行了導(dǎo)尿[3]。插入導(dǎo)尿管后，患者尿路感染的發(fā)生率每日增加3%～8%；導(dǎo)尿管插入30 d后，患者基本都患有CAUTI[4-5]。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)對(duì)CAUTI的定義是：(1)導(dǎo)尿管留置2 d以上；(2)出現(xiàn)以下癥狀，包括發(fā)熱、恥骨上壓痛、肋椎角壓痛、尿頻、尿急或排尿困難；(3)尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落形成單位超過105 mL-1[6]。有癥狀的尿路感染患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)冷、尿急、恥骨上壓痛、肋椎角壓痛、脅腹痛、精神狀態(tài)差(在65歲以上的人群中)、低血壓，并可能存在全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。CAUTI發(fā)生后，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療成本增加，病死率升高，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[8-9]。CAUTI的感染方式包括腔外感染和腔內(nèi)感染。腔外感染在留置導(dǎo)管時(shí)發(fā)生，也可由會(huì)陰部區(qū)域的有機(jī)體在覆蓋導(dǎo)管外表面的黏液薄膜中通過毛細(xì)管作用向上運(yùn)動(dòng)引起。封閉引流失敗或收集袋中的尿液被污染導(dǎo)致微生物進(jìn)入導(dǎo)管管腔，引發(fā)腔內(nèi)感染[7]。ICU患者常常需要留置導(dǎo)尿管，發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究對(duì)危重癥患者CAUTI的病原菌進(jìn)行檢測(cè)，通過單因素分析和多因素logistic回歸分析危重癥患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年11月貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院、貴陽市第二人民醫(yī)院和貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的250例危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)留置導(dǎo)尿管；(2)留置導(dǎo)尿管前無尿路感染；(3)ICU住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑；(2)肝腎功能不全；(3)外尿道和膀胱相關(guān)疾??；(4)治療結(jié)束后死亡；(5)精神疾病，不能配合本次研究；(6)泌尿系統(tǒng)畸形，留置導(dǎo)尿管前已有泌尿系統(tǒng)感染或感染風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。根據(jù)是否發(fā)生CAUTI將患者分為非CAUTI組(211例)和CAUTI組(39例)。非CAUTI組男128例，女83例，年齡15～95歲，平均(55.64±14.84)歲。CAUTI組男24例，女15例，年齡15～95歲，平均(66.08±10.35)歲。

1.2 收集資料采用回顧性分析的方法，收集患者的病歷資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、有無糖尿病、有無高血壓、有無腎結(jié)石、抗菌藥物使用種類、機(jī)械通氣時(shí)間、插管時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、導(dǎo)尿次數(shù)、近期手術(shù)史、ICU住院時(shí)間、昏迷時(shí)間以及膀胱沖洗、胃腸減壓、灌腸等情況。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]判斷納入患者是否發(fā)生CAUTI，同時(shí)對(duì)發(fā)生CAUTI的患者尿液樣本中的病原菌分布按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[11]進(jìn)行檢測(cè)和分析。于無菌試管中采集CAUTI患者的尿液標(biāo)本，在10 min內(nèi)送檢，接種于平板，在37 ℃下培養(yǎng)48～72 h后分離菌落。采用VITEK-32型全自動(dòng)微生物分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行CAUTI患者的細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析CAUTl發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布特點(diǎn)250例危重癥患者CAUTI的發(fā)生率為15.6%(39/250)。在39例CAUTI患者中，共分離病原菌59株。其中，革蘭陽性球菌9株(15.3%)，以糞腸球菌為主；革蘭陰性桿菌40株(67.8%)，以大腸埃希菌為主；真菌10株(16.9%)，以白念珠菌為主。見表1。

表1 CAUTI患者病原菌分布情況(n，%)

2.2 CAUTI組與非CAUTI組指標(biāo)比較CAUTI組年齡、合并糖尿病、合并腎結(jié)石、抗菌藥物使用種類、機(jī)械通氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院期間導(dǎo)尿次數(shù)、ICU住院時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院期間膀胱沖洗次數(shù)、胃腸減壓和灌腸情況與非CAUTI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、BMI、合并高血壓、氣管插管時(shí)間、近期手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CAUTI組與非CAUTI組指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 CAUTI發(fā)生的影響因素以住院期間是否發(fā)生CAUTI為因變量(未發(fā)生=0；發(fā)生=1)，將表2中單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的12個(gè)因素作為自變量，變量賦值方式見表3。年齡、抗菌藥物使用種類、機(jī)械通氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、昏迷時(shí)間和胃腸減壓是危重癥患者發(fā)生CAUTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。其中，年齡≥60歲、抗菌藥物使用種類≥2種、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥7 d、ICU住院時(shí)間≥30 d、昏迷時(shí)間≥5 d、接受胃腸減壓是影響危重癥患者發(fā)生CAUTI的主要因素。

表3 自變量賦值表

表4 危重癥患者發(fā)生CAUTI的影響因素

3 討論

與普通病房的患者比較，ICU患者使用留置導(dǎo)尿管更加頻繁，因此ICU患者患CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。ICU患者病情危重，生活不能自理。留置導(dǎo)尿管是針對(duì)ICU患者的一項(xiàng)基本操作，能夠很好地解決臥床、昏迷以及尿潴留等問題，但是操作不當(dāng)極易引發(fā)CAUTI。CAUTI是僅次于呼吸道感染的醫(yī)院獲得性感染，占醫(yī)院獲得性感染的30%～40%[13]。本研究結(jié)果顯示，250例危重癥患者CAUTI的發(fā)生率為15.6%，其中革蘭陽性球菌占15.3%，革蘭陰性桿菌占67.8%，真菌占16.9%，這與既往研究結(jié)果[14]基本一致。大腸埃希菌為CAUTI的主要病原菌，感染率可高達(dá)62%～75%[15]。臨床醫(yī)生在治療CAUTI時(shí)應(yīng)考慮到病原菌分布特點(diǎn)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、抗菌藥物使用種類≥2種、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥7 d、ICU住院時(shí)間≥30 d、昏迷時(shí)間≥5 d、有胃腸減壓是危重癥患者發(fā)生CAUTI的主要因素。年齡大的患者免疫力低下，留置導(dǎo)尿管后容易被感染并合并其他慢性疾病。Hariati等[16]研究表明，平均年齡為64.6歲的老年患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率較高。合理使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防細(xì)菌耐藥性至關(guān)重要。多種類及不規(guī)范使用抗菌藥物會(huì)使病原菌耐藥率升高，這不僅會(huì)導(dǎo)致多重耐藥性的出現(xiàn)和傳播，而且致使醫(yī)療保健費(fèi)用增加[17-18]。因此，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，以降低CAUTI發(fā)生的可能性。機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d也會(huì)導(dǎo)致CAUTI。行機(jī)械通氣時(shí)，細(xì)菌容易在管路中聚集，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這在一定程度上導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。留置導(dǎo)尿管是CAUTI發(fā)生的一種重要因素。導(dǎo)尿管可能會(huì)損傷保護(hù)性上皮黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌黏附素的新結(jié)合位點(diǎn)暴露[19]。留置導(dǎo)尿管會(huì)破壞宿主正常的機(jī)械防御能力，導(dǎo)致膀胱過度膨脹和不完全排尿，膀胱中殘留的尿液會(huì)促使微生物的生長(zhǎng)[20]。隨著留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，CAUTI感染率呈非線性升高[21]。隨著置管時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，細(xì)菌逆行感染的可能性增加。留置時(shí)間與感染率呈正相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)嘗試縮短導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，以較大程度地降低發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)[22]。ICU住院時(shí)間≥30 d也會(huì)導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，這與丁雷等[23]研究結(jié)果一致。患者在ICU的住院時(shí)間越長(zhǎng)，越容易受到細(xì)菌侵襲，CAUTI的發(fā)生率也越高[23]。臨床應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間并加強(qiáng)尿道口及導(dǎo)管的消毒、護(hù)理。昏迷時(shí)間≥5 d的患者容易發(fā)生CAUTI?；颊咴诨杳詴r(shí)免疫力降低，外界病原菌易侵入體內(nèi)引發(fā)感染。鄭奮薇等[24]研究也表明，昏迷時(shí)間是重癥患者發(fā)生CAUTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，接受胃腸減壓的患者感染CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與郭利民[25]研究結(jié)果一致。

綜上所述，年齡≥60歲、抗菌藥物使用種類≥2種、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥7 d、ICU住院時(shí)間≥30 d、昏迷時(shí)間≥5 d及接受胃腸減壓是危重癥患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素。醫(yī)院應(yīng)針對(duì)上述因素制定相應(yīng)的措施，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格熟練執(zhí)行插管操作，從而避免機(jī)械性損傷，以減少醫(yī)院CAUTI。