張新凱，朱紅燦，王源培，高萌

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

特發(fā)性震顫(essential tremor，ET)是以雙側上肢動作性震顫為特征的孤立性震顫綜合征，發(fā)病率為0.4%～3.9%，是成人常見的運動障礙之一[1]。既往認為ET是良性的，僅表現(xiàn)為運動癥狀的單癥狀性疾病。目前越來越多的證據(jù)表明，ET也表現(xiàn)出非運動癥狀[2-4]。焦慮、抑郁是最常見的非運動癥狀[5]。ET合并焦慮與抑郁的患者人數(shù)顯著增加，與帕金森病相似[6]。本研究分析特發(fā)性震顫患者焦慮、抑郁的獨立危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2017年5月至2020年5月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診的86例ET患者的臨床資料。以符合2018年國際運動障礙協(xié)會關于ET的共識為納入條件進行篩選。納入標準：(1)以雙上肢動作性震顫為特征；(2)病程不短于3 a；(3)可伴有其他部位震顫(如頭部、下肢等)；(4)無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調或帕金森綜合征的表現(xiàn)。排除標準：(1)孤立性局灶性震顫(如頭部、聲音等)；(2)頻率大于12 Hz的位置性震顫；(3)任務和位置特異性震顫；(4)突發(fā)且呈進行性惡化的震顫；(5)近期使用過致震顫藥物或起病前3個月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)外傷，或存在引起生理亢進性震顫因素等。本研究為回顧性研究。86例患者包括男47例，女39例，其中焦慮32例(37.21%)，抑郁18例(20.93%)。本研究未涉及實驗性用藥、有創(chuàng)操作，患者資料保密。

1.2 收集資料

1.2.1人口統(tǒng)計學資料 入院年齡、性別、發(fā)病年齡、受教育年限、職業(yè)狀態(tài)(工作、失業(yè)或退休)、婚姻狀態(tài)(已婚、未婚、離異或喪偶)，有無家族史，有無認知障礙，有無合并癥，包括高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中等。采用簡易智能狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)評估患者的認知功能，得分<27分表示存在認知障礙。

1.2.2運動癥狀特征 記錄震顫的類型、部位、臨床分級。0級，即無震顫；1級，即輕微，震顫不易察覺；2級，即中度，震顫幅度<2 cm，非致殘；3級，即明顯，震顫幅度為2～4 cm，部分致殘；4級，即嚴重，震顫幅度超過4 cm，致殘。

1.2.3心理狀態(tài) 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評估焦慮情況，得分>14分為存在焦慮狀態(tài)；采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)，得分>20分為存在抑郁狀態(tài)；既往于精神科確診過焦慮或抑郁的存在。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學及基本臨床資料(1)與非焦慮組比較，焦慮組女性占比較高，病程較長(P<0.05)；焦慮組入院年齡、起病年齡、受教育時間、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、家族史、飲酒試驗、吸煙、飲酒、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)、認知障礙情況與非焦慮組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。(2)與非抑郁組比較，抑郁組女性占比較高(P<0.05)；抑郁組入院年齡、起病年齡、病程、受教育時間、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、家族史、飲酒試驗、吸煙、飲酒、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)、認知障礙情況與非抑郁組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 焦慮組人口統(tǒng)計學及基本臨床資料與非焦慮組比較

表2 抑郁組人口統(tǒng)計學及基本臨床資料與非抑郁組比較

2.2 運動癥狀(1)焦慮組意向性震顫、伴其他部位震顫、頭部震顫、聲音震顫的患者占比高于非焦慮組(P<0.05)；兩組在靜止性震顫、下肢震顫、下頜及舌震顫、軀干震顫以及震顫分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。(2)抑郁組伴其他部位震顫的患者占比高于非抑郁組(P<0.05)；兩組在意向性震顫、靜止性震顫、頭部震顫、下肢震顫、下頜及舌震顫、聲音震顫、軀干震顫以及震顫分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 焦慮組運動癥狀與非焦慮組比較[n(%)]

表4 抑郁組運動癥狀與非抑郁組比較[n(%)]

2.3 ET患者發(fā)生焦慮的危險因素納入焦慮組和非焦慮組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的指標以及年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、受教育時間等與焦慮可能有關的指標，構建多因素logistic回歸方程。女性ET患者發(fā)生焦慮的風險高于男性(P<0.05)；病程越長，ET患者發(fā)生焦慮的風險越高(P<0.05)；ET患者伴有其他部位震顫會增加焦慮發(fā)生的風險(P<0.05)。見表5。

表5 ET患者發(fā)生焦慮的影響因素

2.4 ET患者發(fā)生抑郁的危險因素納入抑郁組和非抑郁組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的指標以及年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、受教育時間等與抑郁可能有關的指標，構建多因素logistic回歸方程。女性ET患者發(fā)生抑郁的風險高于男性(P<0.05)；伴其他部位震顫的ET患者發(fā)生抑郁的風險升高(P<0.05)；未婚、離異或喪偶的ET患者發(fā)生抑郁的風險高于已婚患者(P<0.05)。見表6。

表6 ET患者發(fā)生抑郁的影響因素

3 討論

有研究顯示，66%的ET患者會出現(xiàn)焦慮，44%的ET患者會出現(xiàn)抑郁[7]。在本研究中，患者焦慮與抑郁的發(fā)生率較高，但低于上述研究結果[7]。這可能與研究對象來自住院患者而非人群有關。ET患者易發(fā)精神癥狀的原因不明。有觀點認為，ET可能是一種類似帕金森病的神經(jīng)退行性疾病[8]。ET的病理與小腦內(nèi)神經(jīng)元的丟失和浦肯野細胞棘突的異常有關[9-10]。小腦除了在保持姿勢、維持肌張力和協(xié)調運動方面起著至關重要的作用外，也在調節(jié)情緒等方面發(fā)揮重要作用[11-12]。研究表明，社區(qū)中自我報告抑郁的受試者更容易發(fā)展為ET[13]。這一發(fā)現(xiàn)增加了ET與帕金森病具有相似的運動前階段的可能。另一種觀點為ET是功能性而非退行性疾病。焦慮或抑郁是震顫導致的社交退縮和消極的自我形象嚴重影響患者的社會交流所致，是患者對運動癥狀的繼發(fā)性精神反應[14]。目前兩種觀點尚未統(tǒng)一。但研究顯示，廣泛存在的焦慮或抑郁會降低患者的服藥依從性，與震顫共同限制了ET患者的日常生活，導致患者的生活質量降低[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性ET患者更容易發(fā)生焦慮或抑郁。目前有關焦慮或抑郁潛在的神經(jīng)機制的研究已經(jīng)取得了進展。研究顯示，性別對大腦結構和功能的影響是十分顯著的[16]。海馬體和杏仁核等大腦結構中的神經(jīng)活性類固醇和類固醇激素(如睪酮和雌激素)會影響神經(jīng)興奮性，與情緒障礙有關[17-18]。女性患者易發(fā)生焦慮或抑郁也反映了性別在社會心理反應、社會角色和情感表達上的差異[19]。因此，加強對女性ET患者精神心理方面的關注十分必要。未婚、離異或喪偶的ET患者發(fā)生抑郁的風險更高。患有抑郁的成年人會經(jīng)歷家庭功能的失調，包括婚姻不和諧甚至破裂[20]。結婚對個人的心理有著強烈的影響[21]。良好的婚姻狀況也可以幫助個人調節(jié)日常壓力[22]。

病程越長，焦慮風險越高?；颊叨鄶?shù)癥狀的出現(xiàn)及嚴重程度均與病程有關。靜止性震顫多發(fā)生于久病患者中[23]，而意向性震顫的出現(xiàn)也與病程有關[24]。ET是緩慢進展性疾病，震顫的嚴重程度會隨著病程的延長而增加。ET患者發(fā)生焦慮與震顫的嚴重程度有關[25]。隨著病程的延長，更加嚴重的震顫以及長期震顫導致患者在社交場合產(chǎn)生恐懼和羞恥感，逐漸加重患者的心理負擔。然而，一些研究認為焦慮或抑郁與病程和震顫嚴重程度無關[5,26-27]。類似矛盾的結論在本研究中也有體現(xiàn)，如患者的焦慮與病程有關而與震顫的臨床分級無關，病程是焦慮的危險因素而不作為抑郁的危險因素。因此，目前臨床仍無法判斷焦慮或抑郁是繼發(fā)現(xiàn)象還是廣泛的神經(jīng)退行性病變。

在本研究中，超過50%的患者出現(xiàn)雙上肢以外部位的震顫，包括頭部、下肢、聲音、下頜與舌以及軀干，部分患者存在多處震顫。合并其他部位震顫的患者更容易出現(xiàn)焦慮或抑郁癥狀。盡管焦慮與無焦慮患者在伴有頭部和聲音震顫方面有差異，但多因素分析未得出其是焦慮或抑郁的獨立危險因素。一項針對西南地區(qū)ET患者的橫斷面研究顯示，合并頭面部震顫是ET患者發(fā)生焦慮和抑郁的危險因素，并與震顫的嚴重程度無關[28]。目前有關頭部震顫的研究相對較多，伴有頭面部震顫的ET患者的運動表現(xiàn)或病理過程發(fā)生變化，如表現(xiàn)出串聯(lián)步態(tài)障礙或小腦蚓部萎縮[29-30]。小腦蚓部小葉Ⅵ～Ⅶ參與情緒處理并與杏仁核相聯(lián)系，因此這一區(qū)域的失調可能導致焦慮或抑郁[31]。目前尚不清楚震顫合并部位的不同是否與ET本身的異質性有關。

女性和除雙上肢外伴有其他部位震顫的ET患者容易發(fā)生焦慮或抑郁。病程越長，焦慮風險也越高。未婚、離異或喪偶的ET患者發(fā)生抑郁的可能性增加。本研究存在局限性：研究對象來自住院患者而非人群，可能導致結果存在偏倚；對患者的震顫嚴重性缺乏更細致的定量評估。未來需要基于人群的前瞻性研究進一步探討上述內(nèi)容。