勞錫鋒 張志平 楊佳賓 嚴志龍

自1994年日本學者Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌后，胃癌根治術(shù)逐漸進入腹腔鏡手術(shù)時代。相關(guān)隨機對照研究和隊列研究證明，相比于開腹胃癌根治術(shù)，早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有不劣于開腹胃癌根治術(shù)的手術(shù)安全性和遠期預后[2-5]。2018年第5版《日本胃癌治療指南》將腹腔鏡胃癌根治術(shù)納入早期胃癌標準治療手術(shù)方式[6]。近年來，國內(nèi)CLASS-01、日本JLSSG0901和韓國KLASS-02系列研究進一步證實進展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床安全性[7-9]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)因微創(chuàng)優(yōu)勢、良好的圍手術(shù)期及腫瘤學安全性而在臨床上得到廣泛應用，但因胃周解剖結(jié)構(gòu)復雜、技術(shù)難度大，術(shù)后會不可避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥如乳糜漏、胃癱、吻合口瘺或狹窄、腹腔出血、腸梗阻等[10]。其中術(shù)后腹腔出血雖不常見，但具有較大圍術(shù)期風險，若治療不當，可能危及患者生命[11]。術(shù)后腹腔出血的原因主要包含血管斷端未完全夾閉或再次裂開、超聲刀切割創(chuàng)面滲血、凝血功能不全等[12]。術(shù)后腹腔出血按出血時間可分為早期出血和遲發(fā)性出血，術(shù)后＜24 h發(fā)生出血為早期出血[13]。目前對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的研究較少，本研究探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年9月至2020年6月寧波市第一醫(yī)院胃腸外科收治的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者446例。其中男315例，女 131例，年齡 37～85（63.02±11.17）歲。納入標準：（1）術(shù)前胃鏡檢查及病理檢查結(jié)果顯示胃癌診斷明確；（2）未侵犯鄰近器官，無遠處轉(zhuǎn)移，腹主動脈周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)；（3）行R0根治性性切除，術(shù)后病理分期為pT1-3N0-2。排除標準：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹膜播散、鄰近器官侵犯、遠處轉(zhuǎn)移者；（2）因腹腔粘連，T4a、T4b，Borrmann3型、4型，Bulky淋巴結(jié)等原因中轉(zhuǎn)開腹者；（3）術(shù)前接受轉(zhuǎn)化治療者；（4）病理資料不全者。收集患者的臨床及病理資料包括性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤分化程度、術(shù)后TNM分期、吻合方式、糖尿病史、高血壓病史、術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標（APTT、PT、Fib）和Hb、淋巴結(jié)清掃數(shù)。其中術(shù)前凝血功能指標及Hb為術(shù)前24 h內(nèi)檢驗，術(shù)后凝血功能指標及Hb為術(shù)后3 h內(nèi)檢驗。術(shù)后腹腔出血定義：術(shù)后腹腔內(nèi)因各種原因出血且出現(xiàn)休克或出血征象；術(shù)后腹腔出血診斷標準：（1）術(shù)后患者出現(xiàn)非心源性血流動力學不穩(wěn)定或休克表現(xiàn)；（2）術(shù)后腹腔引流管引流出新鮮血液，且24 h內(nèi)引流量不少于100 ml；（3）Trocar孔持續(xù)滲血，且壓迫止血無法控制；（4）床邊超聲、腹腔穿刺、血管造影等明確存在腹腔內(nèi)出血；滿足以上其中任意一項即可診斷為術(shù)后腹腔出血。術(shù)后TNM分期參考第8版AJCC/UICC分期系統(tǒng)[14]，術(shù)后病理類型參考第15版《日本胃癌處理規(guī)約》[15]。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃。根據(jù)第5版《日本胃癌治療指南》[6]規(guī)定，切除范圍：全胃切除術(shù)包括賁門和幽門的胃組織，遠端胃切除術(shù)包括幽門的遠端2/3胃組織；切緣距離：局限型距腫瘤至少3 cm切緣，浸潤型距腫瘤至少5 cm切緣，若無法滿足時，對切緣做冰凍切片檢查，確保R0切除。根據(jù)第15版《日本胃癌處理規(guī)約》[15]規(guī)定，D2淋巴結(jié)清掃范圍：全胃切除術(shù)包括 No.1～7、8a、9、11p、11d、12a 淋巴結(jié)；遠端胃切除術(shù)包括 No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a淋巴結(jié)。其中若腫瘤侵犯食管，則清掃No.19、20、110、111淋巴結(jié)；若 No.6淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則清掃No.14v淋巴結(jié)。根據(jù)CSCO胃癌診療指南2018.V1版[16]，選擇消化道重建方式：遠端胃切除選擇Billroth I式或遠端胃切除選擇Billroth Ⅱ式，全胃切除選擇Roux-en-Y吻合。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期腹腔出血情況及單因素分析 446例患者術(shù)后發(fā)生腹腔出血9例，占2.0%。其中3例為腹腔內(nèi)血管夾脫落或血管裂開后血管殘端滲血，行腹腔鏡探查后加固殘端血管；1例為Trocar孔出血，予腹腔鏡下疝鉤針全層縫合；5例為操作面滲血，出血量少，因此予保守治療；9例患者術(shù)后均恢復正常出院。術(shù)后出血組（9例）和術(shù)后未出血組（437例）的臨床病理資料見表1。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度、TNM分期、吻合方式、有無糖尿病和高血壓、術(shù)前PT、術(shù)前和術(shù)后APTT、術(shù)前Fib、術(shù)前和術(shù)后Hb比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而兩組BMI、術(shù)后PT、Fib及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床病理資料比較

2.2 術(shù)后早期腹腔出血的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，BMI、術(shù)后PT及淋巴結(jié)清掃數(shù)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后腹腔出血的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后早期腹腔出血的多因素logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有許多優(yōu)勢，如術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、胃腸功能恢復快、住院時間短等[17-18]。國內(nèi)外多項研究均已證實腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性[7-9]。術(shù)后腹腔出血是腹腔鏡胃癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5%～1.3%[19-20]，傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生率為0.8%～2.1%[11，21]，兩者發(fā)生率相近。圍手術(shù)期腹腔出血的臨床危害較大，病死率較高，占10%～20%[21-22]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)相比具有不同技術(shù)特點，因此探索腹腔鏡胃癌根治術(shù)后腹腔出血的相關(guān)因素及有效防治腹腔鏡胃癌根治術(shù)后腹腔出血十分重要。而通過對本研究資料的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，影響術(shù)后早期腹腔出血的獨立危險因素為BMI、術(shù)后PT及淋巴結(jié)清掃數(shù)。

在正常情況下，人體血液系統(tǒng)處于一種凝血與纖溶的動態(tài)平衡狀態(tài)中。外科手術(shù)及惡性腫瘤會產(chǎn)生炎性因子和組織因子，使得患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，并繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)，增加出血風險[23]。而腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)[24]。在本研究中，術(shù)后出血組患者的術(shù)后PT明顯低于術(shù)后未出血組，術(shù)后出血組的術(shù)后Fib明顯高于術(shù)后未出血組，證明術(shù)后PT及Fib與術(shù)后腹腔出血密切相關(guān)，這與林延明等[25]報道的結(jié)果相同，因此動態(tài)評估患者術(shù)后凝血功能有利于預防術(shù)后腹腔出血。胃癌患者，尤其是中晚期者，常伴有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合、脈管侵犯，徹底的淋巴結(jié)清掃勢必增加血管壁損傷的風險，術(shù)后腹腔出血風險增加。在本研究中，術(shù)后出血組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯高于術(shù)后未出血組；且多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)是胃癌根治術(shù)后腹腔出血的獨立危險因素。Yang等[26]研究報道廣泛淋巴結(jié)清掃、血管骨骼化和胃癌晚期均為胃癌術(shù)后腹腔出血的高危因素。因此，在清掃胃周主要血管附近淋巴結(jié)時，應注意避免過度裸化及損傷血管。另外，Jeong等[27]報道BMI與胃癌術(shù)后腹腔出血相關(guān)，與本研究結(jié)論相同。肥胖患者術(shù)后腹腔易出血可能與手術(shù)時間、視野暴露等原因相關(guān)。肥胖患者腹腔臟器間脂肪組織較多，視野暴露較困難，解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)時間常長于非肥胖患者，均可能增加術(shù)中誤傷組織血管的風險。

另外，術(shù)者操作技術(shù)等也是造成患者術(shù)后腹腔出血的重要原因。因此，術(shù)者在操作中需要注意以下幾點：（1）若hemo-lock未完全夾閉血管或存在松脫風險，應在殘端血管用prolene線加固；（2）切勿用超聲刀功能面損傷血管或過渡裸化血管；（3）操作時動作輕柔，避免過渡旋轉(zhuǎn)壓迫Trocar螺旋管；（4）關(guān)腹前再次確認手術(shù)面有無不穩(wěn)定性出血，對出血點予止血處理。

如何預防術(shù)后腹腔出血是所有腹腔鏡胃癌手術(shù)患者治療的重點之一。通過對胃癌患者術(shù)后腹腔出血相關(guān)因素的研究，并根據(jù)研究結(jié)果調(diào)整及優(yōu)化診療方案，可以更好地預防和處理胃癌患者術(shù)后腹腔出血。目前，對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血的臨床研究較少，且在相關(guān)因素的研究上存在一定差異。本研究不足之處在于數(shù)據(jù)均來源于單中心單一醫(yī)療組，病例數(shù)較少，未來需要聯(lián)合多中心增加病例數(shù)，有待于設(shè)計前瞻性、多中心、更高質(zhì)量隨機對照研究進一步研究影響腹腔出血相關(guān)因素。