喬敏 夏炳蘭

作者單位：225001 江蘇省揚(yáng)州市，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院超聲科

患者女，37歲，孕34周，因右上腹疼痛20 h入院，伴惡心嘔吐，嘔吐后腹痛無明顯緩解；有闌尾切除史和剖宮產(chǎn)手術(shù)史。體格檢查：腹部膨隆，未及胃腸型及蠕動波，Murphy’s征（-），右上腹壓痛（+），腸鳴音不亢進(jìn)，無陰道出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.2×109/L，中性粒細(xì)胞92.2%。超聲檢查：宮內(nèi)見一存活胎兒，雙頂徑85 mm，恥上探及，頭圍308 mm，腹圍295 mm，股骨長67 mm，羊水深度44 mm；左側(cè)腹腔積液26 mm，右側(cè)腹腔積液30 mm；右下腹局部腸管擴(kuò)張，寬約32 mm（圖1）。超聲提示：單活胎，頭位；腹腔積液；右下腹局部腸管擴(kuò)張。MRI檢查：腹腔局部見異常粘連束帶影，近端腸管擴(kuò)張積液，疝入腸管在束帶處受壓呈“鳥嘴征”（圖2）；見腹水。MRI提示：部分腸管擴(kuò)張積液，腹內(nèi)疝可能；腹水?；颊咝屑痹\手術(shù)，術(shù)中見血性腹水400 ml，胎方位左枕前位，分娩一女嬰，Apgar評分10分，進(jìn)一步探查見回盲部與腹腔局部粘連，束帶形成卡壓腸管，腹腔內(nèi)疝形成，局部腸管擴(kuò)張，長約40 cm，顏色發(fā)黑，電刀松解束帶，松解卡壓小腸組織，給予溫生理鹽水外敷30 min后小腸顏色未見好轉(zhuǎn)，腸系膜未觸及血管波動，行小腸部分切除術(shù)。術(shù)后患者癥狀明顯緩解。

圖1 聲像圖示右下腹局部腸管擴(kuò)張

圖2 MRI示腹腔局部見異常粘連束帶影，近端腸管擴(kuò)張積液，疝入腸管在束帶處受壓呈“鳥嘴征”（箭頭示）

討論：腹內(nèi)疝是指小腸袢經(jīng)正?；虍惓５母鼓そY(jié)構(gòu)進(jìn)入腹腔，發(fā)病率為0.2%～0.9%，占腸梗阻病因的5.8%［1］。腹內(nèi)疝形成嵌頓性梗阻后可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、排便停止等癥狀，嵌頓時(shí)間過長可繼發(fā)腸壞死、急性彌漫性腹膜炎，伴發(fā)熱及炎性指標(biāo)升高等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。妊娠期合并腹內(nèi)疝腸壞死臨床罕見，孕婦腹內(nèi)壓增高，增大的子宮擠壓周邊腸管和腹腔臟器，增加了腹內(nèi)疝的發(fā)生率。由于孕婦子宮增大引起臟器移位，早期診斷較為困難。妊娠合并腹內(nèi)疝超聲表現(xiàn)為局部腸管擴(kuò)張，腸壁垂直的腸黏膜皺襞線狀回聲呈“鍵盤征”或“魚刺征”，病情嚴(yán)重合并急性腹膜炎時(shí)可見腹腔積液。本例患者有腹痛、嘔吐癥狀，白細(xì)胞明顯升高，超聲和MRI均提示腸管擴(kuò)張及腹腔積液，MRI可見典型的束帶影及“鳥嘴征”，符合妊娠合并腹內(nèi)疝腸壞死表現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。

總之，妊娠婦女作為特殊人群，當(dāng)出現(xiàn)不明原因腹痛時(shí)，超聲可作為首選影像學(xué)檢查方法，當(dāng)出現(xiàn)腸管擴(kuò)張及腹腔積液時(shí)需考慮妊娠合并腹內(nèi)疝腸壞死的可能。本病應(yīng)與闌尾炎、泌尿系結(jié)石、胎盤早剝等鑒別診斷。