王 怡，任學(xué)芳，徐 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

譫妄（delirium）是一種急性可逆且病程反復(fù)波動(dòng)的精神紊亂綜合征，患者通常伴有認(rèn)知功能改變或感知障礙[1]。譫妄的發(fā)生會(huì)對患者造成多種不利影響，如導(dǎo)致ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加及病死率增加等。此外，還可影響患者長期的日常生活能力和認(rèn)知能力[2-5]。不同人群的譫妄發(fā)生率各不相同，通常重癥患者譫妄發(fā)生率較高。臨床上將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄（delirium in the intensive care unit,DICU）[2]。國內(nèi)有研究報(bào)道的DICU發(fā)生率為55.3%[6]。國外研究數(shù)據(jù)顯示的DICU發(fā)生率為70%～87%[7]。除ICU患者外，其他科室患者的譫妄發(fā)生情況較少被關(guān)注。有研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與譫妄的發(fā)生存在相關(guān)性，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者具有更高的譫妄發(fā)生率[8]。有數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)外科ICU患者譫妄發(fā)生率為38.1%～42.0%［9-10］。且神經(jīng)外科病房收治的患者術(shù)后常伴有神經(jīng)功能缺損或代謝紊亂，病情較重，ICU住院時(shí)間較長，加之頻繁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查等均可能增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。相關(guān)研究顯示，腦外傷患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為22.3%[12]，開顱手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為22.1%[11]，腦血管病術(shù)后譫妄發(fā)生率為31.1%［13］。因此，神經(jīng)外科患者的譫妄問題已不容忽視。護(hù)士作為患者的直接照顧者，其對譫妄知識的掌握和應(yīng)用對提高譫妄診療水平和改善患者預(yù)后有著重要意義。本研究通過調(diào)查了解神經(jīng)外科護(hù)士譫妄的知信行現(xiàn)狀，以期為制訂相關(guān)干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象于2019年3—4月選取上海市2所三級甲等醫(yī)院及1所二級甲等醫(yī)院的神經(jīng)外科護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，工作于神經(jīng)外科普通病房及神經(jīng)外科ICU的護(hù)士。排除進(jìn)修護(hù)士及因故不能參加調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1研究工具包括一般資料調(diào)查表和DICU知信行問卷。①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、最高學(xué)歷、醫(yī)院等級、護(hù)理工作年限、ICU工作年限、職稱、職務(wù)等。②DICU知信行問卷：由胥利[14]于2012年編制，共48個(gè)條目，包括DICU知識（35條目）、態(tài)度（8條目）及行為（5條目）3個(gè)部分。DICU知識部分包括6項(xiàng)主觀題、22項(xiàng)客觀題及7項(xiàng)關(guān)于DICU知識需求和來源的調(diào)查條目。主觀題及客觀題均涉及DICU的定義、診斷及監(jiān)測、臨床表現(xiàn)、處理、危害及危險(xiǎn)因素6個(gè)方面。主觀題每條目均設(shè)4個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～4分，即“完全不知道計(jì)1分、知道一點(diǎn)但不確切計(jì)2分、比較清楚計(jì)3分、非常清楚計(jì)4分”?？陀^題中，DICU基礎(chǔ)知識和?？浦R各包含11個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，總分為0～22分；且答題正確率＜50%為不合格，正確率50%～75%為合格，正確率＞75%為優(yōu)良。DICU知識需求和來源調(diào)查包含2項(xiàng)單選題與5項(xiàng)多選題。DICU態(tài)度與行為部分各條目均設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，各選項(xiàng)賦分為：非常不=1分、不是=2分、一般=3分、是=4分、非常=5分。該問卷信效度良好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.801，內(nèi)容效度為0.920[14]。

1.2.2資料收集方法本研究使用問卷星進(jìn)行在線調(diào)查。研究人員在取得各調(diào)研醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)理管理者的同意與支持后，在工作群內(nèi)以分享微信鏈接的方式將發(fā)放調(diào)查問卷，由被試者自愿填寫。問卷中使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，說明調(diào)查的目的、意義、填寫方法和主要內(nèi)容，調(diào)查對象獨(dú)立填寫后提交。研究者對收回的線上問卷進(jìn)行核查，剔除無效問卷。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1被調(diào)查護(hù)士的一般資料研究共回收問卷390份，其中有效問卷369份，有效回收率為94.62%。參與研究的護(hù)士年齡20～43歲，平均年齡（29.38±6.90）歲。369名被調(diào)查護(hù)士的一般資料詳見表1。

表1 369名護(hù)士一般資料

2.2神經(jīng)外科護(hù)士DICU知識現(xiàn)狀研究顯示369名神經(jīng)外科護(hù)士中，僅5.5%的護(hù)士表示對DICU相關(guān)知識非常清楚，DICU客觀知識答題合格率為60.4%，客觀題部分的DICU基礎(chǔ)知識平均得分為（5.32±1.54）分，DICU?？浦R平均得分為（5.41±1.58）分。具體DICU知識主觀及客觀題答題分布情況詳見表2。

表2 369名神經(jīng)外科護(hù)士DICU相關(guān)知識答題情況 [n（%）]

2.3神經(jīng)外科護(hù)士DICU態(tài)度現(xiàn)狀根據(jù)各條目選擇“非?！奔啊笆恰钡娜藬?shù)之和及占比可見，認(rèn)為自身應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握DICU知識的神經(jīng)外科護(hù)士分別占85.1%和86.7%；認(rèn)為護(hù)士應(yīng)接受DICU正規(guī)培訓(xùn)并承擔(dān)DICU識別工作者分別占87.5%和77.0%；表示對DICU知識感興趣者占64.8%；認(rèn)為自身DICU知識掌握能滿足臨床需要者占41.5%。8項(xiàng)態(tài)度條目具體答題分布詳見表3。

表3 369名神經(jīng)外科護(hù)士DICU態(tài)度條目答題分布 [n（%）]

2.4神經(jīng)外科護(hù)士DICU行為現(xiàn)狀同樣以各條目選擇“非?！奔啊笆恰钡娜藬?shù)之和及占比統(tǒng)計(jì)，表示能在臨床護(hù)理工作中關(guān)注、評價(jià)、記錄、反饋患者精神狀況的神經(jīng)外科護(hù)士分別占85.9%、71.3%、63.6%和84.8%，能在工作中積累相關(guān)知識者占63.1%。5項(xiàng)行為條目具體答題分布情況詳見表4。

表4 369名神經(jīng)外科護(hù)士DICU行為條目答題分布 [n（%）]

2.5神經(jīng)外科護(hù)士DICU知信行單因素方差分析

此次調(diào)查對象中，男性僅7名，例數(shù)較少，故未將性別作為單獨(dú)變量進(jìn)行知信行得分比較。將除性別以外的其他一般資料變量作為分組變量，分別比較各組護(hù)士的DICU知識、信念及行為得分情況。單因素方差分析結(jié)果顯示，不同學(xué)歷護(hù)士的DICU知識（F=2.670,P=0.047）和行為(F=5.670,P=0.011）得分均存在差異，且本科學(xué)歷護(hù)士的得分均高于大專學(xué)歷者（P＜0.05）。不同醫(yī)院等級護(hù)士的DICU知識得分存在差異（F=4.530，P=0.034），且三級醫(yī)院護(hù)士得分高于二級醫(yī)院護(hù)士（10.8±2.5 vs 9.8±3.3，P＜0.05）。此外，不同護(hù)理工作年限護(hù)士的DICU態(tài)度得分也存在差異（F=0.180,P=0.048）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作年限＜2年護(hù)士的DICU態(tài)度得分高于其他組別高年資護(hù)士（P＜0.05）。

2.6神經(jīng)外科護(hù)士對DICU的知識需求及知識來源情況結(jié)果顯示，73.7%的護(hù)士認(rèn)為，如自身的譫妄知識不足會(huì)影響疾病的早期識別；79.1%的護(hù)士認(rèn)為，學(xué)校所學(xué)的ICU譫妄相關(guān)知識無法滿足當(dāng)前臨床工作需要；僅18.7%的護(hù)士表示參加過ICU譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)。369名神經(jīng)外科護(hù)士譫妄知識來源前3位依次是：工作經(jīng)驗(yàn)積累（62.3%）、同事間交流（46.9%）及在校學(xué)習(xí)（39.0%）。其所期望的獲得譫妄知識的途徑排名前3位的依次是：知識學(xué)習(xí)班（64.8%）、學(xué)術(shù)會(huì)議講座（58.5%）和知識宣傳小冊子（44.7%）。關(guān)于期望了解的譫妄知識類型依次是：監(jiān)測和診斷（80.2%）、處理（75.1%）、危險(xiǎn)因素和病因（62.6%）、定義和分類（40.9%）及病理生理（12.5%）。在臨床中遇到譫妄的解決方式排名前3位的依次是：和醫(yī)師商量解決（92.3%）、咨詢精神科醫(yī)師（60.6%）、和其他護(hù)士商量解決（48.1%）。認(rèn)為影響譫妄早期識別的因素排名前3位的依次是：譫妄知識不足（73.7%）、護(hù)患比配置不合理，工作太忙，缺乏與患者溝通（64.5%）、缺乏系統(tǒng)譫妄觀察評估的流程、常規(guī)篩查和高危因素評估（50.1%）。

3 討論

3.1針對神經(jīng)外科護(hù)士開展譫妄知信行研究的意義知信行理論模式（knowledge attitude belief practice，KAP）旨在解釋個(gè)人的知識和信念如何影響其行為，近年在醫(yī)療護(hù)理研究中得到廣泛應(yīng)用。該模式將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為3個(gè)連續(xù)且遞進(jìn)的過程。其中，知識是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，而行為改變則是最終目標(biāo)[15]。譫妄是急性腦部器質(zhì)性精神障礙，在神經(jīng)外科患者中有一定的發(fā)生率，一旦發(fā)生譫妄將對患者帶來諸多不利影響。護(hù)士作為患者的主要臨床照顧者，在譫妄的早期識別、監(jiān)測和干預(yù)，以及患者及家屬指導(dǎo)、促進(jìn)康復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用[16]。而臨床上有關(guān)譫妄的研究多聚焦ICU患者及護(hù)士，缺乏對于神經(jīng)外科護(hù)士的相關(guān)研究。本文旨在通過了解神經(jīng)外科護(hù)士譫妄知識、態(tài)度及行為現(xiàn)狀，為改進(jìn)相關(guān)護(hù)理措施、提升護(hù)理質(zhì)量提供參考。

3.2神經(jīng)外科護(hù)士譫妄知信行現(xiàn)狀分析

3.2.1神經(jīng)外科護(hù)士譫妄相關(guān)知識匱乏表2顯示，超過60%的護(hù)士認(rèn)為“知道一點(diǎn)”DICU相關(guān)知識，不到6%的護(hù)士選擇“非常清楚”，客觀題總體不合格率達(dá)39.6%。由此可見，多數(shù)護(hù)士對譫妄都有所了解，但并不十分清楚，整體知識掌握情況不容樂觀。這與相關(guān)研究[14,17-19]結(jié)果相似。多數(shù)護(hù)士譫妄知識主要來源于工作經(jīng)驗(yàn)積累以及同事間的交流，知識較為零散、片面，積累速度緩慢。僅18.7%的護(hù)士表示參加過ICU譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)，且絕大多數(shù)神經(jīng)外科護(hù)士對譫妄的臨床表現(xiàn)、診斷及監(jiān)測方面的知識掌握尤為薄弱，客觀題不合格率達(dá)87.5%。這一現(xiàn)狀很不利于譫妄的識別和管理工作。建議醫(yī)院及科室層面加大譫妄護(hù)理教育培訓(xùn)力度，可通過定期舉辦學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會(huì)議講座，制作并分發(fā)相關(guān)知識手冊等來途徑幫助護(hù)士快速、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取譫妄相關(guān)知識。

3.2.2神經(jīng)外科護(hù)士對待譫妄的態(tài)度欠積極表3顯示，絕大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)可護(hù)士對DICU預(yù)防及護(hù)理工作的重要意義，并認(rèn)為應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，但對譫妄相關(guān)知識實(shí)際感興趣者僅占64.8%。可見，神經(jīng)外科護(hù)士對譫妄知識學(xué)習(xí)的積極性不高。這可能與神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作繁重、護(hù)士自身DICU知識掌握不足等有關(guān)。根據(jù)知信行理論，護(hù)士對DICU的態(tài)度也會(huì)在一定程度上影響其對譫妄知識的掌握和應(yīng)用。Trogrli?等[20]也在一篇綜述中指出，醫(yī)護(hù)人員的譫妄相關(guān)知識和態(tài)度水平是目前影響譫妄監(jiān)測實(shí)施的主要因素。故護(hù)理管理者可通過加強(qiáng)護(hù)士人文培訓(xùn)、優(yōu)化排班等措施適當(dāng)減輕護(hù)士的工作壓力，并采取相關(guān)措施調(diào)動(dòng)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性來改善其學(xué)習(xí)態(tài)度。因譫妄本身具有波動(dòng)性，僅靠經(jīng)驗(yàn)判斷容易漏診，只有依靠規(guī)范的監(jiān)測才能有效地早期識別[21]。本研究中僅41.5%的護(hù)士認(rèn)為自身DICU知識能滿足臨床需要，68.9%的護(hù)士則希望能設(shè)立專門的DICU識別護(hù)士以滿足臨床需求。對此，護(hù)理管理者可培養(yǎng)相關(guān)?？谱o(hù)士，以減輕護(hù)士臨床工作壓力，同時(shí)也應(yīng)篩選并應(yīng)用合適的譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估工具，通過建立包括譫妄預(yù)防、診斷、監(jiān)測、處理等在內(nèi)的完整、規(guī)范的操作流程體系，幫助神經(jīng)外科護(hù)士快速且準(zhǔn)確地識別譫妄患者。

3.2.3神經(jīng)外科護(hù)士譫妄護(hù)理行為主觀評價(jià)良好表3顯示，主觀認(rèn)為能在臨床工作中關(guān)注、評價(jià)并反饋患者精神狀態(tài)的護(hù)士均超過80%，且90.2%的護(hù)士都表示建立了較規(guī)范的患者精神狀況護(hù)理記錄。胥利[14]對各科ICU護(hù)士的研究結(jié)果也顯示，能夠關(guān)注、評估患者精神狀況，評估患者DICU危險(xiǎn)因素的護(hù)士多來自于神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科ICU?？梢?，神經(jīng)外科護(hù)士在譫妄管理方面具有?？苾?yōu)勢，這可能與神經(jīng)科患者的特殊性及相關(guān)護(hù)理工作要求等有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患者常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)科護(hù)士本身對患者的精神狀況關(guān)注度較高；且目前神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)對于患者意識水平評估及相關(guān)護(hù)理也有明確要求，進(jìn)而對神經(jīng)外科護(hù)士的相關(guān)工作起到較好的規(guī)范指導(dǎo)作用，提升了其譫妄護(hù)理方面的自信。因此，建立系統(tǒng)的譫妄篩查和評估流程符合目前神經(jīng)外科護(hù)士的工作需求，可直接助力護(hù)士的譫妄護(hù)理行為，有助于加強(qiáng)患者安全保障。

3.3不同特征神經(jīng)外科護(hù)士的譫妄知信行分析調(diào)查結(jié)果顯示，本科學(xué)歷護(hù)士在DICU知識和行為方面的得分高于大專學(xué)歷護(hù)士（P＜0.05）。此結(jié)果與相關(guān)研究[4,14,22]一致。這可能與本科護(hù)士受教育時(shí)間長、知識儲(chǔ)備更優(yōu)、自學(xué)能力更強(qiáng)等因素有關(guān)。此外，三級醫(yī)院護(hù)士DICU知識得分優(yōu)于二級醫(yī)院護(hù)士（P＜0.05）。這可能與三級醫(yī)院整體人力資源優(yōu)勢明顯、繼續(xù)教育護(hù)理培訓(xùn)力度較強(qiáng)，所收治的危重癥患者更多、更重而使護(hù)士積累了更多的譫妄護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。此外，也可能由于此次調(diào)查中三級醫(yī)院樣本量較小（僅32名）所致。研究還顯示，不同護(hù)理工作年限護(hù)士的DICU態(tài)度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。工作＜2年護(hù)士的DICU態(tài)度得分高于其他組別護(hù)士，這與潘亞麗等[23]的研究結(jié)果相似；考慮與護(hù)士剛進(jìn)入臨床，工作學(xué)習(xí)熱情較高有關(guān)。

4 小結(jié)

通過調(diào)查369名神經(jīng)外科護(hù)士可見，其對譫妄知識的掌握情況整體較差、學(xué)習(xí)態(tài)度不夠積極、主觀認(rèn)為對譫妄護(hù)理行為執(zhí)行良好。管理者可通過加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范譫妄評估及護(hù)理的流程等措施，進(jìn)一步提升護(hù)理工作的規(guī)范性，提高護(hù)士工作學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量提升。