劉園園，謝 勝，劉 倩，張麗敏，彭柳瑩，廖 婷，廖 薇，李 羚，趙燕坤，廖緯琳，勞祥婷，蔣中原

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計在西方國家其發(fā)病率為10%～30%，在亞洲地區(qū)發(fā)病率為2.5%～7.2%，且呈不斷上升的趨勢［1］，中國的發(fā)病率由原先的不足5%上升至12.6%，換言之，在中國有近2億人口正經(jīng)受著GERD帶來的困擾［2］。有研究表明，因長期使用PPI治療GERD，會增高患難辨梭狀芽孢桿菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、骨質疏松骨折及癌癥的風險［3-5］。若能在該階段對患者進行生活方式的指導或加以其他一些有效的干預手段，可降低食管癌的發(fā)病率及減少食管外疾病的發(fā)生，故有必要對GERD患者進行中醫(yī)健康管理。廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃治未病團隊前期基于“脾胃治未病”理論［6］，結合“五行十態(tài)”體質狀態(tài)［7］，已實踐中醫(yī)4P健康管理模式多年。運用該模式對GERD患者進行整體、動態(tài)、個體化的健康管理，療效顯著，是防治GERD的有效途徑。

1 中醫(yī)4P健康管理

1.1 中醫(yī)4P健康管理的內涵 健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程［8］，是以人為中心，家庭為單元，社區(qū)為范圍的全程式連續(xù)服務［9］。

脾胃治未病團隊前期根據(jù)“脾胃治未病”的理論觀點，制定了中醫(yī)4P健康管理模式，涵蓋預測（prediction）、預防（prevention）、個體化干預（personalization）與患者參與（participation）這4方面內容，對人體的健康狀態(tài)進行整體、動態(tài)、個體化的把握。此模式是在《黃帝內經(jīng)》五運六氣理論指導下，預測自然氣候變化對人體生理病理的影響，結合個體“五行十態(tài)”狀態(tài)，探究其中醫(yī)發(fā)病機制及趨勢，進行有效的預防及干預。實現(xiàn)健康評估→建立健康檔案→生活起居健康指導→中醫(yī)藥干預→健康宣教→回訪管理，以及持續(xù)再評估、再指導的循環(huán)健康管理模式。見圖1。

圖1 中醫(yī)4P健康管理模式

1.2 中醫(yī)4P健康管理的路徑

1.2.1 預測 根據(jù)中醫(yī)學天人相應、整體思維、形神一體、辨證論治的基本特點，應用《黃帝內經(jīng)》五運六氣理論，依據(jù)地域特點，推演氣候對物候、病候的影響。結合紅外熱成像檢測技術，評估患者當下的“五行十態(tài)”體質狀態(tài)，探討氣運變化對患者的健康狀態(tài)及疾病趨勢的影響，進行評估與預測。

1.2.2 預防 以《黃帝內經(jīng)》五運六氣理論為指導，研究先天體質格局與后天體質狀態(tài)變化對個體健康狀態(tài)的協(xié)同作用，根據(jù)“運氣-脾胃-體質-疾病軸”［10］中醫(yī)治未病理念，實施科學的健康狀態(tài)預報和全面系統(tǒng)的預防措施（給予中藥內服與中醫(yī)外治療法、藥膳、生活起居、運動、出行等指導），使人體氣機順應天地氣運的變化，有效預防疾病。

1.2.3 個體化干預 以“五行十態(tài)”體質狀態(tài)為基礎，根據(jù)氣運更替規(guī)律及四時六氣特點，評估臟腑、經(jīng)絡氣血的偏頗，辨析病機，辨證論治，制定個體化的中醫(yī)治療方案。

1.2.4 患者參與 在健康管理的全過程中，尤其在預防、病后防復階段，患者積極參與、執(zhí)行健康管理方案。

2 中醫(yī)4P健康管理模式在胃食管反流病中的運用

2.1 GERD中醫(yī)4P健康管理目標 針對GERD人群進行中醫(yī)4P健康管理，重點在于改善其體質偏頗，達到體質與證候同治、身心同調的“治未病”目的，提高難治性胃食管反流病的療效，減少食管外疾病的發(fā)生，避免其向惡性疾病轉變。

2.2 GERD常見體質狀態(tài)、病機與“質癥同治”《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［11］提出GERD是由于肝膽失于疏泄、脾失健運、胃失和降、肺失宣肅、胃氣上逆，上犯食管所致。筆者團隊在“四象脾土六氣調神論”的理論認識的基礎上提出GERD存在臟腑樞機失和及任督二脈經(jīng)氣交會失衡的復合病機［12-15］。該病臟腑樞機失和包含肝肺、心腎、肺腎等失衡，所以“質癥同治”，即調理疾病狀態(tài)的體質偏頗，使臟腑達到相對平衡的狀態(tài)是GERD中醫(yī)4P健康管理關鍵的一環(huán)。以下為GERD體質偏頗及常見病機類型。見圖2。

2.2.1 肝腎精虧，肝肺失和或少陽樞機不利 逢司天或客氣為厥陰風木或少陰君火、少陽相火時，致艮土樞機失和?！八?、木”過快樞轉，耗傷肝血、侮及肺金，無以和降木火生發(fā)之勢，故肝肺樞機失衡，發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，伴胸痛、口苦、咽干、目眩，脅肋脹滿等。此時體質狀態(tài)及病機表現(xiàn)為“肝腎精虧，肝肺失和或少陽樞機不利”，治以滋養(yǎng)肝腎、調和肝肺，疏達少陽樞機。見圖2A。

2.2.2 心腎失交，和（或）陽明闔機不利 逢司天或客氣為少陰君火、少陽相火時，巽土樞轉不利。風火相煽而無所制，蒼天之氣清凈受損，肅降不及，收納乏源，腎水下涸，陽氣由此更加煩勞而張，以致“精絕”。故腎水不能上濟心火，君火不藏則相火亦泄，是以中清而上熱，而發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，心悸，焦慮，五心煩熱，失眠多夢，盜汗，腰酸等。此時體質狀態(tài)及病機表現(xiàn)為“心腎失交，和（或）陽明闔機不利”，治以交通心腎，清肅陽明。見圖2B。

2.2.3 心腎陽虛，太陽開機不利 逢司天或客氣為太陽寒水時，巽巳啟土樞機不利。太陽寒水加臨，陽不生、陰不長。陽虛水泛，逆而上沖，而發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，氣短胸悶，胃脘脹滿，大便溏，形寒肢冷等。此時體質狀態(tài)及病機表現(xiàn)為“心腎陽虛，太陽開機不利”，治以溫腎健脾，開宣太陽。見圖2C。

2.2.4 肺腎虧虛，陽明闔機不利 逢客氣為厥陰風木或少陰君火、少陽相火，坤申啟土樞機不利。坤土主事則陰充盛，肺行肅降之用，承坤未之土性于坤申之土中以樞轉火金之氣，行“從革”之令。少陽相火，易致肺金肅降之用受損、腎難行收納之功，使浮游于外之精血陽氣不得內斂，而脾陰不足或為焦土，繼而發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，皮膚瘙癢，脫發(fā)，大便欠暢、干結等。此時體質狀態(tài)及病機表現(xiàn)為“肺腎虧虛，陽明闔機不利”，治以補益肺腎、養(yǎng)陰潤燥、清肅陽明。見圖2D。

圖2 胃食管反流病常見體質狀態(tài)紅外熱成像圖

3 以家庭為單位的GERD中醫(yī)4P健康管理醫(yī)案舉隅

3.1 健康狀態(tài)評估 父親鐘氏，出生日期：1967年3月30日，就診日期：2015年2月5日。主訴：反酸、燒心反復3年，加重10 d。癥見：胃脘至胸骨后灼熱感，寐欠佳，難入睡，夢多，焦慮，心煩，畏風明顯，平素易感冒。胃鏡提示（2015-02-03）：食管炎（輕度）。氣運解析：出生于丁未年二之氣，主氣、客氣均為少陰君火，疊加后天氣運格局（2015乙未年大運金不及，木無所制而動，一之氣主氣、客氣均為厥陰風木）形成“木生火”象，風火相煽。

母親王氏，出生日期：1969年5月2日，就診日期：2015年2月5日。主訴：反復左側頭頸部脹痛1個月余。癥見：左側頭頸部脹痛，后項部發(fā)熱，腦部轟鳴音，耳鳴，手足心熱，納可，大便欠暢。氣運解析：出生于己酉年二之氣，主氣少陰君火，客氣少陽相火，疊加后天氣運格局（2015乙未年大運金不及，木無所制而動，一之氣主氣、客氣均為厥陰風木）形成“木生火”象，風火相煽。

女兒鐘氏，出生日期：1995年6月27日，就診日期：2015年2月5日。主訴：胃脘部脹痛3 d。癥見：胃脘脹痛，呃逆，右側脅肋部脹痛，以午后2～3時明顯，左下腹氣躥痛，凌晨2～3時明顯，矢氣后好轉，大便欠暢。胃鏡提示（2015-02-03）：未見明顯異常。24 h酸堿測定提示（2015-02-03）：酸反流陽性。氣運解析：出生于乙亥年三之氣，主氣少陽相火，客氣厥陰風木，司天厥陰風木，疊加后天氣運格局（2015乙未年大運金不及，木無所制而動，一之氣主氣、客氣均為厥陰風木）形成“木生火”象，風火相煽。

綜上，此家庭成員具有相似的體質，在后天的氣運格局下呈現(xiàn)出相似的體質狀態(tài)，依據(jù)“體病相關”，女兒的體質若不及時調理，疾病呈進展趨勢，因其體質“風火”更甚于其父，故進展更快。

3.2 預測與預防 父親鐘氏：先天體質呈金木失衡狀態(tài)，金虛、土虛、木郁，如遇主運為乙、戊、己、壬及厥陰風木之氣疊加，“胃食管反流病”易復發(fā)或加重，同時要注意肝膽相關疾病、高血壓病、肺心病、失眠、焦慮、前列腺問題等。

母親王氏：先天體質呈中虛火逆之象，脾胃本虛，如遇主運為丙、己、甲、壬及太陰濕土之氣疊加，易出現(xiàn)胃腸道癥狀。另外，木系、水系疾病也高發(fā)，特別是疊加厥陰風木、少陽相火、少陰君火之時，更易出現(xiàn)耳鳴、頭痛、失眠、更年期綜合征等，須預防高血壓病、高脂血癥、心腦血管意外。

女兒鐘氏：先天體質呈明顯的木火之象，患者目前出現(xiàn)胃脘脹痛，呃逆，右側脅肋部脹痛，左下腹氣躥痛等木、土之癥，若遇主運為乙、戊、己、壬及厥陰風木和少陽相火之氣疊加，“胃食管反流病”易復發(fā)或加重，也易出現(xiàn)木火刑金的肺系、皮膚疾患，木火相煽致躁狂、失眠等，久之肝腎精血虧耗導致月經(jīng)量少、難孕、頭發(fā)早白等。

3.3 個體化干預與家庭參與 基于對家庭成員的體質狀態(tài)分析，制定健康防治方案，進行家庭健康管理，調動家庭成員的主動性參與，增強醫(yī)患互動。

3.3.1 一般方案 家庭成員在后天的氣運格局下呈現(xiàn)出相似的體質狀態(tài)，故此制定一般方案，適用于全體家庭成員。

（1）飲食調理?！饵S帝內經(jīng)》提出了“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣”的膳食配伍原則。此家庭成員體質狀態(tài)皆呈現(xiàn)為“木火”象，故飲食當趨避五行為木、火的食物，如雞肉、羊肉、狗肉、鵝肉、竹筍、韭菜、榴蓮、龍眼等；增加金、水行，佐以土行食物，如小麥、粟米、梨、檸檬、橙子、荸薺、鴨肉、豬肺、瘦豬肉、牛肉等。推薦藥膳/藥茶：玉竹豬肉湯（《中國飲食療法》）、蔥豉粥（《太平圣惠方》）、人參蛤蚧粥；生脈茶。

（2）五音療法。根據(jù)五臟偏頗，通過曲式、節(jié)奏、旋律、情感等結合對臟腑進行調節(jié)，補偏救弊。脾胃為中土，調五臟之樞機，可予宮樂調脾土以達五臟平衡。可選宮、商、羽調音樂。敦厚莊重、風格沉靜的宮樂，如《黃庭驕陽》《玉液還丹》等；風格如水的商樂，如《大魚》《鴻雁》等；淡蕩如水，風格清純的羽樂，如《梅花三弄》《二泉映月》等。

（3）運動導引?！妒備洝吩唬骸皩б?，所以行血氣，利關節(jié)，辟除外邪，使不能入也?！睂б詫饬詈?，引體令柔，達到治未病之目的。此類體質狀態(tài)人群適宜中等強度的全套導引，以健脾益肺養(yǎng)陰為法，沾濡汗出為度。可進行以下運動導引：①易筋經(jīng)三盤落地勢：手掌心微含，意守勞宮，足掌心微含，意守涌泉，屈膝與伸髖伸膝相交替，配合順腹式呼吸。②叩齒咽津：寬衣平臥，閉目，眼觀鼻，鼻觀心，舌抵上顎，唾液潤澤于口，齒宜數(shù)叩津宜咽。③八段錦左右開弓四射雕：擴胸展背，宣暢胸中氣機，拉弓射箭，牽抻手太陰肺經(jīng)，意守肺之募穴中府。④站樁：屈髖屈膝，尾閭下引，百會上領，重點意守百會，至全身沾濡汗出即可調息收勢。

（4）耳穴療法。治則：補益肝腎，健脾益肺。穴位：肺、脾、胃、肝、腎、三焦。方法：選王不留行籽貼壓耳穴，每日按壓3～5次，每次1～2 min，每隔3～7 d更換1次，雙耳交替。

3.3.2 個體化干預方案

（1）內服經(jīng)方。父親鐘氏：治以“滋養(yǎng)肝腎、調和肝肺”，予小柴胡湯合酸棗仁湯加減。母親王氏：治以“交通心腎，清肅陽明”，予當歸芍藥散合半夏秫米湯加減。女兒鐘氏：治以“補益肺腎，柔肝緩急”，予奔豚湯合小瀉肝湯加減。

（2）外治方案。父親鐘氏：治以“以俞調樞”，行“背俞指針療法”［16］，點按足太陽膀胱經(jīng)肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞等穴位各5 min，力度以患者耐受度為宜。母親王氏：治以“補益肝腎，健脾益肺”行“針刺療法”，穴位取曲池、合谷、關元、足三里、三陰交、太沖、涌泉、懸鐘、太溪、照海等。女兒鐘氏：治以“調和肝脾”，行“針刺療法”，穴位取中脘、關元、天樞、足三里、太沖、內關、公孫等。

4 討論

隨著醫(yī)學理念及模式的轉變，健康管理逐步為人們所接受。中醫(yī)4P健康管理模式是突出中醫(yī)特色和優(yōu)勢，創(chuàng)建以個人為中心、以家庭為單元、以社區(qū)為范圍的全程、連續(xù)的健康管理模式。針對胃食管反流病人群，筆者團隊運用中醫(yī)4P健康管理模式，從整體上動態(tài)把握GERD患者的體質狀態(tài)，進行個體化的干預調理，不僅提高難治性胃食管反流病的療效，減少食管外疾病的發(fā)生，同時避免其向惡性疾病轉變，值得廣泛運用和推廣。長期臨床實踐表明，此模式不僅可用于GERD人群的健康管理，也適用于慢性病人群、亞健康狀態(tài)人群。