金釗，陳虎，張晨宇，王群

宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

目前在醫(yī)改新形勢(shì)下，患者扎堆大醫(yī)院就診的狀況正在改變，患者逐步下沉基層，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、通過(guò)分級(jí)診療進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的新型醫(yī)療模式逐步形成，使得基層醫(yī)院在診療體系中的作用越來(lái)越顯著［1］。感染性疾病是基層醫(yī)院常見(jiàn)的病種，而基層醫(yī)院由于技術(shù)力量相對(duì)薄弱，其在抗感染治療中存在不足，如何提高基層醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，建立健全抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理機(jī)制，是今后藥學(xué)的一個(gè)發(fā)展方向［2-3］。

本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)［4］，由三級(jí)醫(yī)院藥師下基層進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)工作，對(duì)藥品使用情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，為規(guī)范基層醫(yī)院安全用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 方法

宜春市人民醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體宣講團(tuán)定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行醫(yī)療宣講，臨床藥師就處方審核知識(shí)、藥物相關(guān)知識(shí)對(duì)基層衛(wèi)生院藥師進(jìn)行授課；舉辦藥師技能操作大賽，提高藥物處方審核能力；通過(guò)微信、電話等進(jìn)行疑問(wèn)解答，幫助基層衛(wèi)生院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。

1.2 一般資料

采用分層隨機(jī)抽樣法，抽取宜春市袁州區(qū)5 家基層衛(wèi)生院2019 年和2020 年不同時(shí)間段處方各500 份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。其中2019 年處方為原始組，2020 年處方為藥師干預(yù)組。

1.3 評(píng)價(jià)方法和評(píng)估指標(biāo)

參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［5］，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》［6］和《國(guó)家抗微生物治療指南（第2 版）》［7］對(duì)抽取的處方進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率，同時(shí)按照適應(yīng)證、用法用量等進(jìn)行合理性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EXCEL 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診抗菌藥物處方基本情況

干預(yù)前宜春市基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用率為51.80%，單用和兩聯(lián)用藥處方比例分別為87.64%和12.36%，無(wú)三聯(lián)及超過(guò)三聯(lián)用藥處方；靜脈給藥抗菌藥物處方為59.85%。藥師團(tuán)隊(duì)利用醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)指導(dǎo)處方審核工作后，基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用率下降至41.20%，靜脈給藥抗菌藥物處方占比下降為47.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），抗菌藥物聯(lián)用處方差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 門(mén)診處方抗菌藥物使用率情況

表2 門(mén)診處方抗菌藥物使用一般情況

2.2 門(mén)診抗菌藥物處方合理使用情況

干預(yù)前宜春市基層衛(wèi)生院門(mén)診抗菌藥物處方合理率偏低，僅為24.71%，適應(yīng)證不適宜用藥和用法用量不適宜是最主要的不合理因素。經(jīng)藥學(xué)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)培訓(xùn)后，處方合理性有所上升，抗菌藥物使用合理率為45.57%，見(jiàn)表3。

表3 門(mén)診處方抗菌藥物使用合理情況比較

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用現(xiàn)狀

抗菌藥物不合理使用是全球性的大問(wèn)題，在基層衛(wèi)生院尤為突出，國(guó)內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生院門(mén)診抗菌藥物使用率高低不一，大部分?jǐn)?shù)據(jù)均在30%以上［8-10］。宜春市基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用率為50%，屬于較高水平，通過(guò)合理性分析發(fā)現(xiàn)使用合理的處方不足三分之一，差距明顯，急需改進(jìn)。藥師團(tuán)隊(duì)在合理用藥培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)，在基層衛(wèi)生院患者多因咳嗽、流涕等感冒樣癥狀就診，部分患者存在發(fā)熱，醫(yī)生在未明確細(xì)菌或病毒感染的情況下隨意開(kāi)具抗菌藥物，由此導(dǎo)致適應(yīng)證不適宜處方在抗菌藥物使用不合理處方中占了大多數(shù)；此外，有患者認(rèn)為靜脈注射液方式起效快、效果好，有時(shí)強(qiáng)烈要求靜脈給藥，而部分醫(yī)護(hù)人員為避免一天多次打針，將本該多次給藥的藥量一次給完，殊不知此舉增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式在規(guī)范基層合理用藥中的應(yīng)用

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的90%，但衛(wèi)生技術(shù)人員占比卻低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占比，由于技術(shù)所限，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次占比由2016 年的55.1%下降為2018 年的52.0%［11］。之前，基層衛(wèi)生院不能及時(shí)更新醫(yī)藥相關(guān)信息，診療手段落后，基層藥學(xué)人員藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀差，日常工作中有培訓(xùn)的確切需求［12-13］，現(xiàn)在通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)很好地將所有衛(wèi)生院聯(lián)系起來(lái)。宜春市人民醫(yī)院作為宜春市唯一三甲醫(yī)院，利用多種手段進(jìn)行技術(shù)上的幫助。處方點(diǎn)評(píng)是藥學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行宣教的重點(diǎn)，規(guī)范合理用藥需從源頭提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，藥師通過(guò)處方審核并不合理性進(jìn)行干預(yù)是提高用藥安全，避免用藥差錯(cuò)的重要手段［14］。2019 年市基層衛(wèi)生院門(mén)診抗菌藥物處方最常見(jiàn)的不合理因素是適應(yīng)證不適宜用藥及用法用量不適宜用藥，例如：上呼吸道感染最主要病原菌為病毒，細(xì)菌只占極少數(shù)，一般僅對(duì)癥治療，抗菌藥物對(duì)其療效有限［15］，而醫(yī)生常開(kāi)具抗菌藥物進(jìn)行治療；為了治療方便，節(jié)省時(shí)間，頭孢呋辛或氨芐西林等時(shí)間依賴性藥物一天一次給藥，不但影響藥物治療效果且增加細(xì)菌耐藥或發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。藥師團(tuán)隊(duì)采取理論實(shí)踐相結(jié)合的方式，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員就各類抗菌藥物藥理學(xué)特點(diǎn)、PK/PD 理論、細(xì)菌耐藥機(jī)制等知識(shí)進(jìn)行授課的同時(shí)，組織進(jìn)行了專門(mén)的處方審核藥師技能培訓(xùn)和比賽，旨在提高基層藥師技能水平及服務(wù)意識(shí)，經(jīng)過(guò)臨床藥師的指導(dǎo)，2020年宜春市基層衛(wèi)生院門(mén)診處方抗菌藥物使用率及靜脈輸液率均呈下降趨勢(shì)，由2019 年的51.80%和59.85%分別下降為41.20%和47.09%，而抗菌藥物處方合理率由24.71%上升至45.57%。藥師團(tuán)隊(duì)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)對(duì)基層衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行幫扶指導(dǎo)，促進(jìn)了基層藥師技能水平的提高，取得了一些效果。

4 總結(jié)

基層衛(wèi)生院是醫(yī)療診治的先鋒軍，提升基層衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)基層合理用藥是新醫(yī)改的重點(diǎn)，本研究利用醫(yī)聯(lián)體模式為基層衛(wèi)生院進(jìn)行技能培訓(xùn)及處方審核指導(dǎo)，為加快基層藥學(xué)服務(wù)發(fā)展提供了一定參考，但缺乏一定行政干預(yù)手段。如何發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員技能水平，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)向基層、社區(qū)轉(zhuǎn)變，促進(jìn)全民安全用藥仍需繼續(xù)摸索，任重道遠(yuǎn)。