戶內(nèi)燃?xì)獗ㄊ鹿试蚍治?/h1>
2021-07-17 21:12:39豆孝星孟向陽(yáng)郭千楓馬揚(yáng)起
河南科技 2021年7期
豆孝星 孟向陽(yáng) 郭千楓 馬揚(yáng)起
摘 要：本文通過對(duì)以往戶內(nèi)事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，采用分類歸納的方法，建立了一種適用于戶內(nèi)燃?xì)馐鹿试蛘{(diào)查的六維度事故調(diào)查模型。結(jié)果表明，采用六維度事故原因調(diào)查模型分析方法，能全面、系統(tǒng)、科學(xué)地分析出事故的直接原因和間接原因，極大地提升了戶內(nèi)事故調(diào)查的分析效果，并對(duì)后續(xù)提出針對(duì)性的預(yù)防改進(jìn)措施具有重要意義。
關(guān)鍵詞：戶內(nèi)燃?xì)?事故調(diào)查;調(diào)查模型
中圖分類號(hào)：X928.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-5168（2021）07-0112-03
Analysis and Research on the Causes of Indoor Gas Explosion Accident
DOU Xiaoxing MENG Xiangyang GUO Qianfeng MA Yangqi
（Zhengzhou China Resources Gas Co.， Ltd.，Zhengzhou Henan 450006）
Abstract： In this paper， through the statistical study of the previous indoor accidents， using the method of classification and induction， a six dimensional accident investigation model suitable for indoor gas accident cause investigation was established. The results show that the analysis method of six dimension accident cause investigation model can comprehensively， systematically and scientifically analyze the direct and indirect causes of the accident， greatly improve the analysis effect of indoor accident investigation， and has great significance for the follow-up to put forward targeted prevention and improvement measures.
Keywords： indoor gas;accident investigation;investigation model
城市燃?xì)馄髽I(yè)是一座沒有圍墻的工廠，燃?xì)夤芫W(wǎng)由門站經(jīng)過地埋管網(wǎng)、調(diào)壓設(shè)施、架空管進(jìn)入城市的每一個(gè)角落。由于燃?xì)庠O(shè)施老化、私接私改等問題及用戶安全用氣意識(shí)淡漠，極易引發(fā)各類戶內(nèi)安全事故，給人民的生命財(cái)產(chǎn)安全帶來(lái)巨大的損失。因此，研究天然氣泄漏爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)方法，建立一套科學(xué)系統(tǒng)的戶內(nèi)事故調(diào)查模型用于事故的分析和預(yù)防顯得尤為重要。
1 戶內(nèi)燃?xì)獗ìF(xiàn)場(chǎng)痕跡特征
天然氣泄漏后與室內(nèi)空氣形成混合物，在密閉空間內(nèi)遇到點(diǎn)火源發(fā)生劇烈爆炸，可產(chǎn)生2 000 ℃左右的高溫、2～3 km/s的爆炸沖擊波和極大的壓力[1-2]，具有極強(qiáng)的破壞性。高溫、高壓爆轟氣體急劇膨脹，猛力壓縮周圍的空氣，造成一定范圍內(nèi)建筑物的門、窗戶玻璃破損，墻體開裂和凹陷，室內(nèi)物體發(fā)生位移并呈爆炸式向周圍移動(dòng)，同時(shí)，強(qiáng)烈的沖擊波會(huì)在第一時(shí)間對(duì)室內(nèi)人員造成劇烈沖擊和傷害。但是，由于燃燒完全，大多數(shù)現(xiàn)場(chǎng)煙熏痕跡并不明顯。
當(dāng)天然氣泄漏后與空氣形成的混合物不在爆炸極限范圍之內(nèi)，但達(dá)到燃燒條件，遇明火或電火花將瞬間燃燒。資料顯示[3-4]，天然氣與空氣混合氣體的燃燒速度為9～12 m/s，在火災(zāi)情形下，其燃燒速度更快，瞬間形成室內(nèi)立體燃燒，從而導(dǎo)致空間全部著火的局面，所有室內(nèi)易燃物品會(huì)劇烈燃燒。同時(shí)，室內(nèi)人員衣物將被高溫氣體燒光，毛發(fā)燒脫，皮膚會(huì)嚴(yán)重?zé)齻?/p>
一般情況下，天然氣泄漏后容易向室內(nèi)的大空間（如客廳、臥室等）擴(kuò)散，空氣流動(dòng)性較好，能與空氣混合均勻充分。當(dāng)泄漏的燃?xì)庠诖罂臻g中達(dá)到爆炸極限發(fā)生爆炸時(shí)，由于大空間內(nèi)空氣充足，氧化反應(yīng)完全，因此，爆炸放出的熱量大，產(chǎn)生的熱膨脹壓力也最大，破壞性也大。所以，爆炸現(xiàn)場(chǎng)最嚴(yán)重的地方一般是臥室、客廳[5]。
天然氣密度比空氣小，泄漏后將向上移動(dòng)，并由屋頂逐漸向下擴(kuò)散，不同高度，天然氣濃度不同。一旦泄漏的燃?xì)獗稽c(diǎn)火源引爆，大多數(shù)天然氣爆炸現(xiàn)場(chǎng)房間頂部會(huì)出現(xiàn)明顯的燃燒分層特征。
2 戶內(nèi)燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查機(jī)制
2.1 調(diào)查組織
從目前相關(guān)戶內(nèi)燃?xì)馐鹿实恼{(diào)查法規(guī)來(lái)看，現(xiàn)行的《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》對(duì)燃?xì)馐鹿实恼{(diào)查部門未明確具體權(quán)屬，僅在第四十三條對(duì)燃?xì)馍a(chǎn)安全事故和有責(zé)事故明確了法律責(zé)任追究;而戶內(nèi)燃?xì)馐鹿食３Ｓ捎脩羰褂貌划?dāng)?shù)纫蛩卦斐?，并不能完全參照?guó)務(wù)院頒布的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》進(jìn)行非生產(chǎn)安全事故的調(diào)查處理。
2.2 調(diào)查人員
參與戶內(nèi)燃?xì)馐鹿实恼{(diào)查人員應(yīng)包括消防部門的消防火查人員、安監(jiān)局事故調(diào)查人員、科研院?；蚋叩葘W(xué)校的相關(guān)學(xué)科專家、高級(jí)工程師或教授、燃?xì)庠O(shè)備供應(yīng)商、燃?xì)馄髽I(yè)專業(yè)技術(shù)人員等各類專業(yè)人員。但是，發(fā)生的大多數(shù)戶內(nèi)燃?xì)馐鹿视捎谖：Τ潭刃 ⒂绊懛秶?，?dǎo)致參與事故調(diào)查的人員難以涵蓋各類專業(yè)人員。
2.3 調(diào)查機(jī)制
戶內(nèi)燃?xì)馐鹿拾l(fā)生后，不同地區(qū)、不同事故類型的事故調(diào)查主導(dǎo)部門各不相同。從區(qū)域來(lái)看，有的地區(qū)由政府燃?xì)庵鞴懿块T（城市管理局、住建局等）負(fù)責(zé)，以行政問責(zé)的手段進(jìn)行處理;有的地區(qū)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)，以安全生產(chǎn)事故進(jìn)行調(diào)查處理;還有的地區(qū)由消防部門進(jìn)行負(fù)責(zé)，以室內(nèi)火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查處理，并由消防部門出具《火災(zāi)事故認(rèn)定書》。
從燃?xì)馐鹿暑愋蛠?lái)看，涉及安全生產(chǎn)事故的由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)，未涉及安全生產(chǎn)事故的由政府燃?xì)庵鞴懿块T或由燃?xì)庵鞴懿块T牽頭，聯(lián)合消防、安監(jiān)、公安等部門組成的調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。此外，事故調(diào)查主體也取決于事故的危害程度、影響大小以及地方政府對(duì)事故的重視程度。
2.4 調(diào)查模式
在危害和影響程度較大的戶內(nèi)燃?xì)馐鹿收{(diào)查中，事故調(diào)查的主要目的在于盡快找出肇事方，對(duì)事故進(jìn)行確責(zé)、定責(zé)，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切和平息社會(huì)輿論，但對(duì)于事故背后的間接原因調(diào)查還稍顯不足，這對(duì)預(yù)防事故發(fā)生治標(biāo)不治本。
在危害和影響程度較小的戶內(nèi)燃?xì)馐鹿收{(diào)查中，由于社會(huì)影響面過小，所受到的關(guān)注度與輿論壓力也較小，因此，調(diào)查人員往往是燃?xì)馄髽I(yè)一線人員，在人員構(gòu)成上往往不能滿足調(diào)查工作的需要，在確定事故的間接原因方面也較為隨意，故難以提出較為有效的預(yù)防措施。
2.5 調(diào)查分析
目前，事故調(diào)查仍存在較多缺陷，現(xiàn)行的事故調(diào)查易受到調(diào)查人員、調(diào)查模式等因素的干擾，未能反映出事故背后系統(tǒng)性的問題。因此，透過事故表象挖掘事故本質(zhì)，需要建立一套系統(tǒng)的、科學(xué)的戶內(nèi)燃?xì)馐鹿收{(diào)查與分析方法。
3 六維度事故原因調(diào)查分析模型
3.1 事故致因機(jī)理分析
事故的發(fā)生往往是由多種隱患共同作用導(dǎo)致的，具有多因一果的特征。例如，用戶錯(cuò)誤操作導(dǎo)致發(fā)生戶內(nèi)燃?xì)獗ㄊ鹿剩渲?，人為因素包括安全用氣意識(shí)差、操作錯(cuò)誤、未識(shí)別漏氣風(fēng)險(xiǎn)等;物的因素包括膠管老化、破損、灶具無(wú)熄火保護(hù)等。而在事故調(diào)查過程中，如何條理分明地找出導(dǎo)致事故發(fā)生的多種因素，并制定針對(duì)性的預(yù)防整改措施是事故管理工作的難點(diǎn)。多數(shù)同類事故一而再、再而三地發(fā)生，除了整改措施落實(shí)不到位外，也與多致因事故未全面、徹底分析，制定的整改措施片面、不徹底有關(guān)。
3.2 六維度事故調(diào)查模型
通過采用分類統(tǒng)計(jì)的方法，結(jié)合事故多因一果的特點(diǎn)，對(duì)2013年至2019年鄭州市發(fā)生的279起戶內(nèi)燃?xì)庀嚓P(guān)事件進(jìn)行分析研究，得到了80余個(gè)事故致因，并對(duì)事故原因進(jìn)行進(jìn)一步聚焦、篩選、同類合并、歸類后，最終得到了17個(gè)基本事故致因。進(jìn)一步分類整合，最終設(shè)計(jì)確定出了六維度事故調(diào)查與原因分析模型，如表1所示，即管理維度、環(huán)境維度、教育維度、意識(shí)維度、組織維度和設(shè)備維度。
4 六維度事故原因調(diào)查分析模型的應(yīng)用
4.1 戶內(nèi)爆炸事故簡(jiǎn)要概況
2014年10月25日上午07：05，某小區(qū)一用戶家中發(fā)生燃?xì)獗ㄊ鹿?，并引起室?nèi)大面積輕微過火，過火面積約70 m2。事故造成室內(nèi)1名人員受傷送醫(yī)。
4.2 環(huán)境勘驗(yàn)
該戶廚房窗戶、東西兩側(cè)房間的陽(yáng)臺(tái)窗戶及防盜網(wǎng)向外側(cè)大幅度傾斜，部分被炸飛至樓下，造成樓下4輛汽車不同程度受損。廚房、衛(wèi)生間吊頂受損脫落，入戶鋼質(zhì)防盜門由內(nèi)向外膨脹變形且開啟困難，廚房、客廳及臥室內(nèi)桌面擺放的物品有明顯位移，室內(nèi)各個(gè)房間有不同程度的過火痕跡。
4.3 專項(xiàng)勘驗(yàn)
戶內(nèi)安裝蓮花熱水器一臺(tái)，控制熱水器的燃?xì)忾y門（熱閥）處于完全開啟狀態(tài)，燃?xì)鉄崴髋c熱閥之間用橡膠軟管連接，兩端連接完好，軟管無(wú)管箍固定，未脫落。
戶內(nèi)安裝康寶臺(tái)式燃?xì)庠钜慌_(tái)，控制燃?xì)庠畹拈y門（灶前閥）事故現(xiàn)場(chǎng)處于關(guān)閉狀態(tài)（消防人員關(guān)閉），使用橡膠軟管連接，其中橡膠軟管與灶具端未連接，呈現(xiàn)脫落狀態(tài)。
4.4 調(diào)查詢問
受傷租戶女友李某反映：男友黎某大約上午07：00左右下夜班回家，隱約聽見其說(shuō)，什么味道這么濃，男友進(jìn)入廚房查看，隨即聽到“砰”的一聲，我從臥室跑出來(lái)看到黎某倒在地上，室內(nèi)各處物品上竄動(dòng)著火苗。同時(shí)，租戶反映他們兩人是昨日剛正式搬入該房屋。
鄰居張某反映：25日上午07：00左右，我正準(zhǔn)備外出上班，突然聽到“砰”的一聲，我出門查看，發(fā)現(xiàn)是隔壁西戶發(fā)生了爆炸事故。
4.5 認(rèn)定爆燃?xì)怏w
從現(xiàn)場(chǎng)痕跡分析，廚房吊頂受損，廚房墻壁上方懸掛的塑料袋燒焦變形，地面上放置的塑料袋未燒焦變形，家中未使用液化氣罐，也未存放其他爆炸物質(zhì);從煙熏痕跡分析，客廳部位只有頂部存在清晰的煙熏痕跡，墻壁等其他部位未見，且室內(nèi)物品存在連續(xù)的、輕微過火痕跡，并結(jié)合租戶的反映，初步判斷，天然氣爆炸的可能性最大。
4.6 事故原因分析
結(jié)合以上調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因?yàn)椋鹤鈶襞延?4日23：00左右擦拭灶具、收拾房間，受外力作用，燃?xì)庠罹吲c膠管連接處脫落，灶前閥門未完全有效關(guān)閉，呈現(xiàn)開放式泄漏，泄漏的燃?xì)庠谑覂?nèi)擴(kuò)散、蔓延、聚集，直至第二日租戶男友下班回家后，聞到室內(nèi)異味，懷疑家中燃?xì)饪赡艽嬖谛孤?，進(jìn)入廚房開燈檢查時(shí)，因啟閉電器開關(guān)這一錯(cuò)誤操作引發(fā)天然氣爆炸。
從管理維度分析來(lái)看，燃?xì)馄髽I(yè)、房東、房屋中介、燃?xì)庑袠I(yè)主管部門對(duì)出租房屋內(nèi)部的燃?xì)庠O(shè)施缺少行之有效的管理，需要進(jìn)一步探索燃?xì)馄髽I(yè)、房東、房屋中介、燃?xì)庑袠I(yè)主管部門四者的聯(lián)合管控模式。同時(shí)，燃?xì)馄髽I(yè)應(yīng)加大對(duì)群租房、安置小區(qū)的摸排和入戶安檢，明確入戶檢查重點(diǎn)和隱患整改措施，建立隱患管理臺(tái)賬，并針對(duì)此類重點(diǎn)小區(qū)制訂有針對(duì)性的社區(qū)宣傳計(jì)劃和隱患整改計(jì)劃，及時(shí)消除戶內(nèi)安全隱患。
從環(huán)境維度分析，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該用戶廚房窗戶面積過小，窗地比不滿足《住宅設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50096—2014）的要求，且據(jù)用戶反映，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)廚房窗戶緊閉未開啟。因此，從環(huán)境維度來(lái)看，燃?xì)庑孤┖?，由于室?nèi)通風(fēng)不良，造成泄漏的燃?xì)庠谑覂?nèi)擴(kuò)散聚集，形成預(yù)混爆炸氣體，為事故的發(fā)生提供了必要條件。
從教育維度分析來(lái)看，燃?xì)馄髽I(yè)對(duì)膠管隱患、整改方式的宣傳不到位，需要進(jìn)一步結(jié)合日常安檢、抄表維修、社區(qū)服務(wù)等業(yè)務(wù)通過入戶“一對(duì)一”、社區(qū)活動(dòng)、公眾號(hào)、新媒體等多種途徑拓寬宣傳渠道，提高社區(qū)活動(dòng)宣傳頻次，加大對(duì)不銹鋼金屬波紋軟管、鎧裝軟管等長(zhǎng)壽命軟管的推廣。
從意識(shí)維度分析來(lái)看，租戶安全意識(shí)較差，燃?xì)馐褂媚芰Σ蛔?，隨意移動(dòng)、搬動(dòng)灶具，未意識(shí)到膠管存在脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且未養(yǎng)成隨手關(guān)閉灶前閥門和保持用氣場(chǎng)所通風(fēng)的習(xí)慣;房東對(duì)房屋中存在的膠管老化、超長(zhǎng)、兩端無(wú)管箍，灶具超期、無(wú)熄火保護(hù)等多處安全隱患視而不見，且拒絕整改，安全意識(shí)嚴(yán)重不足。
從設(shè)備維度分析來(lái)看，用戶使用的連接管為橡膠軟管，且橡膠軟管兩端未加裝管箍固定，因此，租戶在擦拭櫥柜和灶具時(shí)導(dǎo)致灶具端軟管脫落。
通過對(duì)上述事故案例的調(diào)查與分析，六維度事故調(diào)查分析模型能全面覆蓋事故發(fā)生的直接原因和間接原因，事故調(diào)查人員按照建立的六個(gè)維度逐個(gè)分析思考，使得事故調(diào)查更加全面、細(xì)致。同時(shí)，從該模型的應(yīng)用情況來(lái)看，多維度的出現(xiàn)從側(cè)面證明了事故發(fā)生的多因一果的特性。
5 結(jié)論
戶內(nèi)燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生是由多個(gè)因素共同作用造成的，結(jié)合事故多因一果的致因機(jī)理，通過對(duì)以往事故的研究，采用分類歸納的方法，建立了六維度事故調(diào)查模型，操作簡(jiǎn)單，可以全面覆蓋事故發(fā)生的直接原因和間接原因，為事故的確責(zé)、定責(zé)提供了一種更加科學(xué)的分析方法。
參考文獻(xiàn)：
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豆孝星 孟向陽(yáng) 郭千楓 馬揚(yáng)起
摘 要：本文通過對(duì)以往戶內(nèi)事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，采用分類歸納的方法，建立了一種適用于戶內(nèi)燃?xì)馐鹿试蛘{(diào)查的六維度事故調(diào)查模型。結(jié)果表明，采用六維度事故原因調(diào)查模型分析方法，能全面、系統(tǒng)、科學(xué)地分析出事故的直接原因和間接原因，極大地提升了戶內(nèi)事故調(diào)查的分析效果，并對(duì)后續(xù)提出針對(duì)性的預(yù)防改進(jìn)措施具有重要意義。
關(guān)鍵詞：戶內(nèi)燃?xì)?事故調(diào)查;調(diào)查模型
中圖分類號(hào)：X928.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-5168（2021）07-0112-03
Analysis and Research on the Causes of Indoor Gas Explosion Accident
DOU Xiaoxing MENG Xiangyang GUO Qianfeng MA Yangqi
（Zhengzhou China Resources Gas Co.， Ltd.，Zhengzhou Henan 450006）
Abstract： In this paper， through the statistical study of the previous indoor accidents， using the method of classification and induction， a six dimensional accident investigation model suitable for indoor gas accident cause investigation was established. The results show that the analysis method of six dimension accident cause investigation model can comprehensively， systematically and scientifically analyze the direct and indirect causes of the accident， greatly improve the analysis effect of indoor accident investigation， and has great significance for the follow-up to put forward targeted prevention and improvement measures.
Keywords： indoor gas;accident investigation;investigation model
城市燃?xì)馄髽I(yè)是一座沒有圍墻的工廠，燃?xì)夤芫W(wǎng)由門站經(jīng)過地埋管網(wǎng)、調(diào)壓設(shè)施、架空管進(jìn)入城市的每一個(gè)角落。由于燃?xì)庠O(shè)施老化、私接私改等問題及用戶安全用氣意識(shí)淡漠，極易引發(fā)各類戶內(nèi)安全事故，給人民的生命財(cái)產(chǎn)安全帶來(lái)巨大的損失。因此，研究天然氣泄漏爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)方法，建立一套科學(xué)系統(tǒng)的戶內(nèi)事故調(diào)查模型用于事故的分析和預(yù)防顯得尤為重要。
1 戶內(nèi)燃?xì)獗ìF(xiàn)場(chǎng)痕跡特征
天然氣泄漏后與室內(nèi)空氣形成混合物，在密閉空間內(nèi)遇到點(diǎn)火源發(fā)生劇烈爆炸，可產(chǎn)生2 000 ℃左右的高溫、2～3 km/s的爆炸沖擊波和極大的壓力[1-2]，具有極強(qiáng)的破壞性。高溫、高壓爆轟氣體急劇膨脹，猛力壓縮周圍的空氣，造成一定范圍內(nèi)建筑物的門、窗戶玻璃破損，墻體開裂和凹陷，室內(nèi)物體發(fā)生位移并呈爆炸式向周圍移動(dòng)，同時(shí)，強(qiáng)烈的沖擊波會(huì)在第一時(shí)間對(duì)室內(nèi)人員造成劇烈沖擊和傷害。但是，由于燃燒完全，大多數(shù)現(xiàn)場(chǎng)煙熏痕跡并不明顯。
當(dāng)天然氣泄漏后與空氣形成的混合物不在爆炸極限范圍之內(nèi)，但達(dá)到燃燒條件，遇明火或電火花將瞬間燃燒。資料顯示[3-4]，天然氣與空氣混合氣體的燃燒速度為9～12 m/s，在火災(zāi)情形下，其燃燒速度更快，瞬間形成室內(nèi)立體燃燒，從而導(dǎo)致空間全部著火的局面，所有室內(nèi)易燃物品會(huì)劇烈燃燒。同時(shí)，室內(nèi)人員衣物將被高溫氣體燒光，毛發(fā)燒脫，皮膚會(huì)嚴(yán)重?zé)齻?/p>
一般情況下，天然氣泄漏后容易向室內(nèi)的大空間（如客廳、臥室等）擴(kuò)散，空氣流動(dòng)性較好，能與空氣混合均勻充分。當(dāng)泄漏的燃?xì)庠诖罂臻g中達(dá)到爆炸極限發(fā)生爆炸時(shí)，由于大空間內(nèi)空氣充足，氧化反應(yīng)完全，因此，爆炸放出的熱量大，產(chǎn)生的熱膨脹壓力也最大，破壞性也大。所以，爆炸現(xiàn)場(chǎng)最嚴(yán)重的地方一般是臥室、客廳[5]。
天然氣密度比空氣小，泄漏后將向上移動(dòng)，并由屋頂逐漸向下擴(kuò)散，不同高度，天然氣濃度不同。一旦泄漏的燃?xì)獗稽c(diǎn)火源引爆，大多數(shù)天然氣爆炸現(xiàn)場(chǎng)房間頂部會(huì)出現(xiàn)明顯的燃燒分層特征。
2 戶內(nèi)燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查機(jī)制
2.1 調(diào)查組織
從目前相關(guān)戶內(nèi)燃?xì)馐鹿实恼{(diào)查法規(guī)來(lái)看，現(xiàn)行的《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》對(duì)燃?xì)馐鹿实恼{(diào)查部門未明確具體權(quán)屬，僅在第四十三條對(duì)燃?xì)馍a(chǎn)安全事故和有責(zé)事故明確了法律責(zé)任追究;而戶內(nèi)燃?xì)馐鹿食３Ｓ捎脩羰褂貌划?dāng)?shù)纫蛩卦斐?，并不能完全參照?guó)務(wù)院頒布的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》進(jìn)行非生產(chǎn)安全事故的調(diào)查處理。
2.2 調(diào)查人員
參與戶內(nèi)燃?xì)馐鹿实恼{(diào)查人員應(yīng)包括消防部門的消防火查人員、安監(jiān)局事故調(diào)查人員、科研院?；蚋叩葘W(xué)校的相關(guān)學(xué)科專家、高級(jí)工程師或教授、燃?xì)庠O(shè)備供應(yīng)商、燃?xì)馄髽I(yè)專業(yè)技術(shù)人員等各類專業(yè)人員。但是，發(fā)生的大多數(shù)戶內(nèi)燃?xì)馐鹿视捎谖：Τ潭刃 ⒂绊懛秶?，?dǎo)致參與事故調(diào)查的人員難以涵蓋各類專業(yè)人員。
2.3 調(diào)查機(jī)制
戶內(nèi)燃?xì)馐鹿拾l(fā)生后，不同地區(qū)、不同事故類型的事故調(diào)查主導(dǎo)部門各不相同。從區(qū)域來(lái)看，有的地區(qū)由政府燃?xì)庵鞴懿块T（城市管理局、住建局等）負(fù)責(zé)，以行政問責(zé)的手段進(jìn)行處理;有的地區(qū)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)，以安全生產(chǎn)事故進(jìn)行調(diào)查處理;還有的地區(qū)由消防部門進(jìn)行負(fù)責(zé)，以室內(nèi)火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查處理，并由消防部門出具《火災(zāi)事故認(rèn)定書》。
從燃?xì)馐鹿暑愋蛠?lái)看，涉及安全生產(chǎn)事故的由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)，未涉及安全生產(chǎn)事故的由政府燃?xì)庵鞴懿块T或由燃?xì)庵鞴懿块T牽頭，聯(lián)合消防、安監(jiān)、公安等部門組成的調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。此外，事故調(diào)查主體也取決于事故的危害程度、影響大小以及地方政府對(duì)事故的重視程度。
2.4 調(diào)查模式
在危害和影響程度較大的戶內(nèi)燃?xì)馐鹿收{(diào)查中，事故調(diào)查的主要目的在于盡快找出肇事方，對(duì)事故進(jìn)行確責(zé)、定責(zé)，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切和平息社會(huì)輿論，但對(duì)于事故背后的間接原因調(diào)查還稍顯不足，這對(duì)預(yù)防事故發(fā)生治標(biāo)不治本。
在危害和影響程度較小的戶內(nèi)燃?xì)馐鹿收{(diào)查中，由于社會(huì)影響面過小，所受到的關(guān)注度與輿論壓力也較小，因此，調(diào)查人員往往是燃?xì)馄髽I(yè)一線人員，在人員構(gòu)成上往往不能滿足調(diào)查工作的需要，在確定事故的間接原因方面也較為隨意，故難以提出較為有效的預(yù)防措施。
2.5 調(diào)查分析
目前，事故調(diào)查仍存在較多缺陷，現(xiàn)行的事故調(diào)查易受到調(diào)查人員、調(diào)查模式等因素的干擾，未能反映出事故背后系統(tǒng)性的問題。因此，透過事故表象挖掘事故本質(zhì)，需要建立一套系統(tǒng)的、科學(xué)的戶內(nèi)燃?xì)馐鹿收{(diào)查與分析方法。
3 六維度事故原因調(diào)查分析模型
3.1 事故致因機(jī)理分析
事故的發(fā)生往往是由多種隱患共同作用導(dǎo)致的，具有多因一果的特征。例如，用戶錯(cuò)誤操作導(dǎo)致發(fā)生戶內(nèi)燃?xì)獗ㄊ鹿剩渲?，人為因素包括安全用氣意識(shí)差、操作錯(cuò)誤、未識(shí)別漏氣風(fēng)險(xiǎn)等;物的因素包括膠管老化、破損、灶具無(wú)熄火保護(hù)等。而在事故調(diào)查過程中，如何條理分明地找出導(dǎo)致事故發(fā)生的多種因素，并制定針對(duì)性的預(yù)防整改措施是事故管理工作的難點(diǎn)。多數(shù)同類事故一而再、再而三地發(fā)生，除了整改措施落實(shí)不到位外，也與多致因事故未全面、徹底分析，制定的整改措施片面、不徹底有關(guān)。
3.2 六維度事故調(diào)查模型
通過采用分類統(tǒng)計(jì)的方法，結(jié)合事故多因一果的特點(diǎn)，對(duì)2013年至2019年鄭州市發(fā)生的279起戶內(nèi)燃?xì)庀嚓P(guān)事件進(jìn)行分析研究，得到了80余個(gè)事故致因，并對(duì)事故原因進(jìn)行進(jìn)一步聚焦、篩選、同類合并、歸類后，最終得到了17個(gè)基本事故致因。進(jìn)一步分類整合，最終設(shè)計(jì)確定出了六維度事故調(diào)查與原因分析模型，如表1所示，即管理維度、環(huán)境維度、教育維度、意識(shí)維度、組織維度和設(shè)備維度。
4 六維度事故原因調(diào)查分析模型的應(yīng)用
4.1 戶內(nèi)爆炸事故簡(jiǎn)要概況
2014年10月25日上午07：05，某小區(qū)一用戶家中發(fā)生燃?xì)獗ㄊ鹿?，并引起室?nèi)大面積輕微過火，過火面積約70 m2。事故造成室內(nèi)1名人員受傷送醫(yī)。
4.2 環(huán)境勘驗(yàn)
該戶廚房窗戶、東西兩側(cè)房間的陽(yáng)臺(tái)窗戶及防盜網(wǎng)向外側(cè)大幅度傾斜，部分被炸飛至樓下，造成樓下4輛汽車不同程度受損。廚房、衛(wèi)生間吊頂受損脫落，入戶鋼質(zhì)防盜門由內(nèi)向外膨脹變形且開啟困難，廚房、客廳及臥室內(nèi)桌面擺放的物品有明顯位移，室內(nèi)各個(gè)房間有不同程度的過火痕跡。
4.3 專項(xiàng)勘驗(yàn)
戶內(nèi)安裝蓮花熱水器一臺(tái)，控制熱水器的燃?xì)忾y門（熱閥）處于完全開啟狀態(tài)，燃?xì)鉄崴髋c熱閥之間用橡膠軟管連接，兩端連接完好，軟管無(wú)管箍固定，未脫落。
戶內(nèi)安裝康寶臺(tái)式燃?xì)庠钜慌_(tái)，控制燃?xì)庠畹拈y門（灶前閥）事故現(xiàn)場(chǎng)處于關(guān)閉狀態(tài)（消防人員關(guān)閉），使用橡膠軟管連接，其中橡膠軟管與灶具端未連接，呈現(xiàn)脫落狀態(tài)。
4.4 調(diào)查詢問
受傷租戶女友李某反映：男友黎某大約上午07：00左右下夜班回家，隱約聽見其說(shuō)，什么味道這么濃，男友進(jìn)入廚房查看，隨即聽到“砰”的一聲，我從臥室跑出來(lái)看到黎某倒在地上，室內(nèi)各處物品上竄動(dòng)著火苗。同時(shí)，租戶反映他們兩人是昨日剛正式搬入該房屋。
鄰居張某反映：25日上午07：00左右，我正準(zhǔn)備外出上班，突然聽到“砰”的一聲，我出門查看，發(fā)現(xiàn)是隔壁西戶發(fā)生了爆炸事故。
4.5 認(rèn)定爆燃?xì)怏w
從現(xiàn)場(chǎng)痕跡分析，廚房吊頂受損，廚房墻壁上方懸掛的塑料袋燒焦變形，地面上放置的塑料袋未燒焦變形，家中未使用液化氣罐，也未存放其他爆炸物質(zhì);從煙熏痕跡分析，客廳部位只有頂部存在清晰的煙熏痕跡，墻壁等其他部位未見，且室內(nèi)物品存在連續(xù)的、輕微過火痕跡，并結(jié)合租戶的反映，初步判斷，天然氣爆炸的可能性最大。
4.6 事故原因分析
結(jié)合以上調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因?yàn)椋鹤鈶襞延?4日23：00左右擦拭灶具、收拾房間，受外力作用，燃?xì)庠罹吲c膠管連接處脫落，灶前閥門未完全有效關(guān)閉，呈現(xiàn)開放式泄漏，泄漏的燃?xì)庠谑覂?nèi)擴(kuò)散、蔓延、聚集，直至第二日租戶男友下班回家后，聞到室內(nèi)異味，懷疑家中燃?xì)饪赡艽嬖谛孤?，進(jìn)入廚房開燈檢查時(shí)，因啟閉電器開關(guān)這一錯(cuò)誤操作引發(fā)天然氣爆炸。
從管理維度分析來(lái)看，燃?xì)馄髽I(yè)、房東、房屋中介、燃?xì)庑袠I(yè)主管部門對(duì)出租房屋內(nèi)部的燃?xì)庠O(shè)施缺少行之有效的管理，需要進(jìn)一步探索燃?xì)馄髽I(yè)、房東、房屋中介、燃?xì)庑袠I(yè)主管部門四者的聯(lián)合管控模式。同時(shí)，燃?xì)馄髽I(yè)應(yīng)加大對(duì)群租房、安置小區(qū)的摸排和入戶安檢，明確入戶檢查重點(diǎn)和隱患整改措施，建立隱患管理臺(tái)賬，并針對(duì)此類重點(diǎn)小區(qū)制訂有針對(duì)性的社區(qū)宣傳計(jì)劃和隱患整改計(jì)劃，及時(shí)消除戶內(nèi)安全隱患。
從環(huán)境維度分析，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該用戶廚房窗戶面積過小，窗地比不滿足《住宅設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50096—2014）的要求，且據(jù)用戶反映，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)廚房窗戶緊閉未開啟。因此，從環(huán)境維度來(lái)看，燃?xì)庑孤┖?，由于室?nèi)通風(fēng)不良，造成泄漏的燃?xì)庠谑覂?nèi)擴(kuò)散聚集，形成預(yù)混爆炸氣體，為事故的發(fā)生提供了必要條件。
從教育維度分析來(lái)看，燃?xì)馄髽I(yè)對(duì)膠管隱患、整改方式的宣傳不到位，需要進(jìn)一步結(jié)合日常安檢、抄表維修、社區(qū)服務(wù)等業(yè)務(wù)通過入戶“一對(duì)一”、社區(qū)活動(dòng)、公眾號(hào)、新媒體等多種途徑拓寬宣傳渠道，提高社區(qū)活動(dòng)宣傳頻次，加大對(duì)不銹鋼金屬波紋軟管、鎧裝軟管等長(zhǎng)壽命軟管的推廣。
從意識(shí)維度分析來(lái)看，租戶安全意識(shí)較差，燃?xì)馐褂媚芰Σ蛔?，隨意移動(dòng)、搬動(dòng)灶具，未意識(shí)到膠管存在脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且未養(yǎng)成隨手關(guān)閉灶前閥門和保持用氣場(chǎng)所通風(fēng)的習(xí)慣;房東對(duì)房屋中存在的膠管老化、超長(zhǎng)、兩端無(wú)管箍，灶具超期、無(wú)熄火保護(hù)等多處安全隱患視而不見，且拒絕整改，安全意識(shí)嚴(yán)重不足。
從設(shè)備維度分析來(lái)看，用戶使用的連接管為橡膠軟管，且橡膠軟管兩端未加裝管箍固定，因此，租戶在擦拭櫥柜和灶具時(shí)導(dǎo)致灶具端軟管脫落。
通過對(duì)上述事故案例的調(diào)查與分析，六維度事故調(diào)查分析模型能全面覆蓋事故發(fā)生的直接原因和間接原因，事故調(diào)查人員按照建立的六個(gè)維度逐個(gè)分析思考，使得事故調(diào)查更加全面、細(xì)致。同時(shí)，從該模型的應(yīng)用情況來(lái)看，多維度的出現(xiàn)從側(cè)面證明了事故發(fā)生的多因一果的特性。
5 結(jié)論
戶內(nèi)燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生是由多個(gè)因素共同作用造成的，結(jié)合事故多因一果的致因機(jī)理，通過對(duì)以往事故的研究，采用分類歸納的方法，建立了六維度事故調(diào)查模型，操作簡(jiǎn)單，可以全面覆蓋事故發(fā)生的直接原因和間接原因，為事故的確責(zé)、定責(zé)提供了一種更加科學(xué)的分析方法。
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