杜振雨

（北京市順義區(qū)牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 101301）

1 事件經(jīng)過

2019年7月31日到8月1日期間，北京市順義區(qū)、朝陽區(qū)、大興區(qū)有多家公司員工出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，到亦莊醫(yī)院、地壇醫(yī)院、華信醫(yī)院、朝陽區(qū)金盞第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等地就診。調(diào)查結(jié)果顯示，本次疫情懷疑與地處順義區(qū)的A餐飲管理有限公司供餐有關(guān)。2019年7月31日中午，該送餐公司開始為6家公司供餐，涉及朝陽4家，大興1家，順義1家。隨后區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配合疾控中心應(yīng)急人員開展了流行病學(xué)調(diào)查和樣品采集工作。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1病例定義

2019年7月31日以來，食用過A餐飲管理有限公司提供的配送餐的人員，出現(xiàn)腹瀉（≥3次/24 h）或大便性狀異常，伴腹痛、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、發(fā)熱（≥37.5℃）癥狀之一者。

2.1.2病例搜索

問詢A餐飲管理有限公司員工用餐及健康狀況，通過查詢員工是否曾在附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等方式搜索病例，共發(fā)現(xiàn)符合病例定義的員工39例。

2.1.3臨床特征

39例病例中有35人曾到醫(yī)院就診，4人未就診。其中，17人在亦莊醫(yī)院就診，8人在金盞第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，3人在華信醫(yī)院就診，7人在北京地壇醫(yī)院就診。

病例臨床表現(xiàn)為腹瀉（100.0%）、腹痛（80.0%）、惡心（53.8%）、嘔吐（51.3%）（見表1）。其中，有臨床化驗(yàn)結(jié)果的病例檢驗(yàn)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，最高值為30.3×109/L；大部分病例淋巴細(xì)胞百分比偏低，最低值為1.9%。沒有危重、住院病例，病例均已轉(zhuǎn)歸。

表1 39名病例體征分布狀況

2.1.4三間分布特征

（1）時(shí)間分布。32例有明確發(fā)病時(shí)間的病例中，首發(fā)病例，7月31日16：00發(fā)??；末病例，8月1日9：00發(fā)病。最長(zhǎng)潛伏期19.5 h，最短潛伏期5 h。發(fā)病高峰出現(xiàn)在7月31日20：00到8月1日0：00期間，本次疫情流病曲線呈點(diǎn)源模式（見圖1）。

圖1 32名病例發(fā)病流行曲線（時(shí)間間隔4 h）

（2）人群分布。39名病例，包括女性5名，男性34名。年齡集中在20～46歲。

（3）地區(qū)分布。朝陽區(qū)3家公司（B公司、D公司和E公司），罹患率分別為4.7%（7/150）、14.0%（7/50）和53.3%（8/15）。大興的C公司，罹患率為10.5%（17/162）。

2.1.5危險(xiǎn)因素調(diào)查

A餐飲管理有限公司于2019年7月31日開始為6家公司供應(yīng)午餐，有病例的4家公司（B、C、D、E）食譜相同，沒有病例的2家公司與該4家公司食譜不同。4家有病例的公司食譜是青筍木耳炒雞蛋、蒜薹、丸子、鹽水鴨、水煮肉片、土豆絲、西紅柿蛋花湯，主食為饅頭、米飯、花卷。

針對(duì)E公司的部分午餐食物進(jìn)行病例對(duì)照研究顯示，食用鹽水鴨是發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR=14.0，95%CI：1.14-172.65），詳見表2。

表2 可能的食品暴露因素病例與對(duì)照接觸的危險(xiǎn)

病例的飲用水是開水和品牌瓶裝水，水源原因可能性小，另外病例發(fā)病前也未曾接觸類似癥狀的人員，沒有可疑動(dòng)物的接觸史。

2.2 食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該供餐公司，廚房使用的物品不潔凈、擺放凌亂，地面存在濕滑情況，存放原料的器具未消毒。有冷庫但已損壞，不能持續(xù)低溫運(yùn)行，其中存放的半加工食品存在很大隱患。不同食物堆疊擺放，海鮮、蔬菜、肉類等不同類別食物在同一筐中盛放，有交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。

鹽水鴨制作過程：2019年7月30日進(jìn)貨冷凍鴨子40 kg，化凍，16：00開始焯水去血沫，之后加料水煮約1 h，煮好后用電風(fēng)扇吹涼（據(jù)廚師說這一步驟由于接近下班時(shí)間沒有仔細(xì)處理）。煮好后的鴨子放置于一塑料筐中，5～6℃保存12 h，送餐當(dāng)天上午拿出切塊，大鍋煮2～3 min后即可放入送餐盒準(zhǔn)備送餐。外送的每日午餐于10：30左右完成食物制作，隨后經(jīng)過1～2 h車程送達(dá)位于大興、朝陽的多家公司，整個(gè)送餐過程中食物均存放于不銹鋼菜盆中，使用普通面包車配送。據(jù)北京市氣象局消息，7月31日北京市最高氣溫達(dá)35℃。因此，該鹽水鴨在加工、存儲(chǔ)、運(yùn)輸過程中存在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，給致病菌繁殖提供了適宜的溫度和時(shí)間。

2.3 樣品采集及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

（1）樣品采集：31日A餐飲管理有限公司午餐的8件留樣食品被采集，包括蒜薹、丸子、青筍木耳炒雞蛋、鹽水鴨、水煮肉片、土豆絲、米飯、饅頭。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：米飯、青筍木耳炒雞蛋中檢出蠟樣芽胞桿菌，分別為370 CFU/g、7.2×105CFU/g；食堂用具涂抹、外環(huán)境涂抹和廚師手部涂抹15件，蠟樣芽胞桿菌檢出5件，為蔬菜間使用的刀具、案板、水龍頭，以及切配員和廚師各1人的手涂抹。大興區(qū)和朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急人員采集病例糞便樣本22件，副溶血性弧菌檢出18件，血清型均為O3：K6。

3 討論

（1）病例有共同進(jìn)餐史，臨床表現(xiàn)相似，都以腹痛、腹瀉為主，符合蠟樣芽胞桿菌（腹瀉型）和副溶血性弧菌的臨床表現(xiàn)。

（2）病例發(fā)病時(shí)間集中，流行曲線呈現(xiàn)點(diǎn)源模式，平均潛伏期12 h，符合蠟樣芽胞桿菌（腹瀉型）和副溶血性弧菌致病的潛伏期范圍。

（3）有人員發(fā)病的4家公司，均由A餐飲管理有限公司供餐，且食譜相同。另外2家公司的員工，沒有食用該食譜上的食物，則沒有人員發(fā)病。

（4）食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查顯示，供餐公司的后廚中肉類、海產(chǎn)品、蔬菜等原料堆疊存放，從送餐到食用，烹飪好的食物要在餐盒中存放不少于1 h的時(shí)間，且食物還在常溫下運(yùn)輸[1]。食物在加工、存儲(chǔ)、運(yùn)輸?shù)母鱾€(gè)環(huán)節(jié)均存在交叉污染風(fēng)險(xiǎn)，為致病菌的生長(zhǎng)和繁殖提供了適宜條件[2]。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者22件便標(biāo)本中18件檢出副溶血性弧菌，且血清型別一致均為O3：K6，提示感染來源相同。另外，在留樣食物中檢出中毒劑量的蠟樣芽胞桿菌[3]，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境涂抹樣品中也發(fā)現(xiàn)了蠟樣芽胞桿菌，提示加工制作環(huán)境中致病菌污染廣泛存在。

4 結(jié)論

本次疫情根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、患者臨床癥狀，以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，為一起A公司供餐引起的食源性疾病事件，致病因子是蠟樣芽胞桿菌和副溶血弧菌。

5 建議

夏季氣溫較高，適宜致病菌的繁殖，是各類細(xì)菌性食源性疾病事件的高發(fā)季節(jié)。本次疫情中該送餐公司存放的食品不能做到生熟分開，存在交叉污染的可能，且冷庫損壞不能保證長(zhǎng)時(shí)間低溫運(yùn)行。另外，在夏季的高溫狀態(tài)下，食品制作后在密閉容器內(nèi)存放較長(zhǎng)時(shí)間，適宜細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖[4]。若食用前不能做到加熱充分，就極易引起食源性疾病的發(fā)生。