楊兵 田野 劉剛 羅光恒 孫兆林

（1.貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科）

1 前言

泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染（urinary tract infection，UTI），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱，是指細(xì)菌入侵引起尿路上皮的炎癥反應(yīng)，通常伴有細(xì)菌尿和膿尿，目前已是僅次于呼吸道感染的第2大感染疾病[1-2]。因尿路感染致休克死亡者在所有因感染致死者中居第3位，研究表明早期合理使用抗生素能夠有效改善患者預(yù)后[3]。而尿培養(yǎng)是診斷尿路感染最重要的手段，藥物敏感實驗對UTI的治療有指導(dǎo)作用[4]。但臨床尿培養(yǎng)及藥敏試驗等待時間較長，目前臨床針對該疾病有較多預(yù)防性經(jīng)驗并能合理地使用抗菌藥物；再者，現(xiàn)有的研究中很少有分析年齡和性別對細(xì)菌耐藥率影響的案例，因此，為了解我院泌尿外科尿路感染患者的病原菌的分布情況和對常見抗菌藥物的耐藥率以及分析年齡和性別對其的影響，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，故本文對我科尿培養(yǎng)病原菌的分布與耐藥情況進行分析。

2 對象與方法

2.1 對象

收集我院泌尿外科2017年1月—2019年6月我院泌尿外科所有患者的中段尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，同一患者多次分離的相同菌株不重復(fù)計算。

2.2 尿培養(yǎng)細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定

留取清潔中段尿液作為標(biāo)本，常規(guī)接種于羊血瓊脂平板，放37℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48 h，使用美國BD公司生產(chǎn)的全自動微生物分析儀PhoneniX100經(jīng)行細(xì)菌鑒定，采用K-B法或MIC法進行藥敏實驗。尿培養(yǎng)結(jié)果中S和I記為敏感，R記為耐藥。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病原菌分布情況

送檢尿標(biāo)本5 226份，檢出1 256株致病菌，檢出率24.0%，平均年齡（52.7±15.6）歲；其中革蘭陰性菌699株，革蘭陽性菌385株，真菌172株，分別占所有病原菌的55.65%、30.65%、13.69%（見表1）；其中男性525例（41.8%），平均年齡（54.2±16.4）歲；女性731例（58.2%），平均年齡（51.5±15.0）歲。泌尿系結(jié)石患者802例，平均年齡（51.9±14.6）歲，檢出大腸埃希菌307株（38.28%）；泌尿系腫瘤患者119例，平均年齡（66.0±13.8）歲，檢出大腸埃希菌42株（35.29%）；泌尿系感染患者74例，平均年齡（50.9±15.7）歲，檢出大腸埃希菌28株（37.84%）；其他疾病比如輸尿管狹窄、輸尿管陰道瘺、腎積水等患者261例，平均年齡（49.4±16.4）歲，檢出大腸埃希菌80株（30.65%）。

表1 病原菌分布情況及構(gòu)成比

3.2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、四環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率分別為91.69%、86.86%、72.16%、71.11%、66.23%，對美洛培南、亞胺培南、阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為0.66%、1.75%、3.08%、6.36%、10.63%；肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉、哌拉西林的耐藥率分別為94.29%、64.00%、56.52%，對阿米卡星、美洛培南、亞胺培南的耐藥率分別為5.36%、8.62%、11.86%。

3.3 主要革蘭陽性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌對四環(huán)素、青霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素增效篩選、氨芐西林、呋喃妥英、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率分別為：85.71%、64.00%、42.96%、38.75%、13.29%、9.63%、4.38%、0.00%；屎腸球菌對氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、呋喃妥英、慶大霉素增效篩選、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率分別為：94.62%、92.31%、90.48%、73.81%、56.25%、52.17%、1.08%、0.00%。

3.4 主要真菌對常用抗菌藥物的耐藥率

白色假絲酵母菌對伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B的耐藥率分別為：5.17%、3.45%、1.72%、1.72%、0.00%；假絲酵母菌對伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B的耐藥率分別為：12.20%、2.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

3.5 不同性別中主要細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率在不同性別分組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.64、P=0.03），對哌拉西林、頭孢唑林、四環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率在不同性別分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.50、P=0.22；χ2=2.11、P=0.0.15；χ2=0.65、P=0.42；χ2=2.41、P=0.12）；肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林、頭孢唑林、哌拉西林的耐藥率在不同性別分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.66、P=0.19；χ2=0.87、P=0.35；χ2=0.17、P=0.68）；糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率在不同性別分組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=50.09、P=0.00），對四環(huán)素、青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在不同性別分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.24、P=0.63；χ2=3.20、P=0.07；χ2=6.39、P=0.12）；屎腸球菌對氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素的耐藥率在不同性別分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.24、P=0.63；χ2=3.61、P=0.06；χ2=2.01、P=0.16），見表2。

表2 性別對常用抗菌藥物的耐藥率的影響（%）

3.6 不同年齡分組中常見細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對頭孢唑林的耐藥率在年齡≤45歲與45～60歲2組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.60、P=0.03），對哌拉西林的耐藥率在年齡≤45歲與＞60歲兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.90、P=0.03）；對氨芐西林、左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率在不同年齡分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.29、P=0.53；χ2=3.85、P=0.15；χ2=5.71、P=0.58）；肺炎克雷伯桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率在年齡≤45歲與45～60歲2組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.24、P=0.04），對氨芐西林、頭孢唑林、阿米卡星的耐藥率在不同年齡分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.89、P=0.24；χ2=1.26、P=0.53；χ2=2.01、P=0.37）；糞腸球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率在年齡45～60歲與＞60歲2組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.40、P=0.04），對四環(huán)素、青霉素、利奈唑胺、呋喃妥英的耐藥率在不同年齡分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.30、P=0.86；χ2=2.35、P=0.31；χ2=1.04、P=0.59；χ2=0.58、P=0.75）；屎腸球菌對四環(huán)素的耐藥率在各年齡分組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.53、P=0.02），對氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在不同年齡分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.15、P=0.56；χ2=5.96、P=0.05；χ2=2.99、P=0.23），見表3。

表3 年齡對常用抗菌藥物的耐藥率的影響（%）

續(xù)表3

近三年來以6個月為時間節(jié)點，大腸埃希菌對于頭孢唑林的耐藥率均明顯高于氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦，肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較氨芐西林、頭孢唑林、左氧氟沙星低，糞腸球菌及屎腸球菌對利奈唑胺的耐藥率較氨芐西林、環(huán)丙沙星、呋喃妥英低，并且屎腸球菌對常用的耐藥率明顯高于糞腸球菌，見圖1。

圖1 主要細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率隨時間變化

4 討論

泌尿系統(tǒng)感染是常見的社區(qū)和醫(yī)院感染性疾病[5]，目前臨床針對該疾病較多預(yù)防性經(jīng)驗使用抗菌藥物，使得常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升，本研究針對我院泌尿外科近三年尿培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)行分析，對臨床經(jīng)驗性使用抗菌藥物提供依據(jù)，并且現(xiàn)有的研究中很少提及年齡和性別對耐藥性影響。

本研究共納入1 256株菌株，檢出率約為24%，較劉傳江等[6]對703份尿標(biāo)本檢測的陽性率33.7%低。本研究前五位病原菌分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色假絲酵母菌，與徐述雄等[6]的研究不同的是屎腸球菌的檢出率明顯上升，已成為泌尿外科疾病重要致病菌之一，同時革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌數(shù)量超過金黃色葡萄球菌，該類細(xì)菌以往被認(rèn)為是毒力弱、致病力低的條件致病菌，但近年研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療介入技術(shù)發(fā)展、免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致機體免疫功能降低，使其成為重要的條件致病菌，需引起臨床醫(yī)師高度重視。

王云娟等[8]對42 232株病原菌分析發(fā)現(xiàn)女性患者尿標(biāo)本分離株占55.4%，男性患者尿標(biāo)本分離株占44.6%，與本研究分離菌株男性占41.8%，女性占58.2%相差不大，考慮主要由于女性尿道短，且與肛門的距離近，更容易感染腸道正常菌群。通過表2可見，大腸埃希菌對于氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）、碳青霉烯類（亞胺培南）、左氧氟沙星的耐藥率，女性高于男性。對于頭孢類、青霉素抗菌藥的耐藥率，男性明顯高于女性。肺炎克雷伯桿菌除了對氨芐西林、氯霉素、慶大霉素外，對其余抗菌藥物的耐藥率均男性高于女性，與王云娟等[8]的研究結(jié)果類似。本文未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的糞腸球菌、屎腸球菌；糞腸球菌除對慶大霉素增效篩選、青霉素的耐藥率男性高于女性外，其余均女性高于男性；白色假絲酵母菌對常用抗菌藥物的耐藥率女性明顯高于男性。但通過卡方檢驗分析發(fā)現(xiàn)，僅大腸埃希菌、糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率在性別分組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，意味著性別對于耐藥率的影響并不顯著。

解澤強等[9]對4 296株病原菌分析發(fā)現(xiàn)尿路感染主要分布于60歲以上的老年人，主要由于老年患者機體免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、長期住院及應(yīng)用廣譜抗菌藥物等因素，導(dǎo)致隨著年齡的增加，尿路感染的概率增加，但本研究發(fā)現(xiàn)46～60歲患者尿培養(yǎng)病原菌檢出率較高，約占36.83%，其次為60歲以上的患者，約占32.56%，可能由于本研究所納入患者平均年齡為52.7歲，老年患者所占比例較少，但不能排除目前臨床濫用廣譜抗菌藥物、疾病趨于年輕化等因素引起。通過表3可見，大腸桿菌對于頭孢類、磺胺類、廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸）的耐藥率在46～60歲分組較高，對碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率在60歲以上的老年患者較高；大部分肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率在46～60歲年齡階段較高。糞腸球菌除對四環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌外，其余均低；糞腸球菌僅對環(huán)丙沙星的耐藥率在46～60歲較高，而屎腸球菌對大部分抗菌藥物在46～60歲較高。但卡方檢驗發(fā)現(xiàn)僅大腸埃希菌對頭孢唑林、哌拉西林和肺炎克雷伯桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率在不同年齡分組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明雖然本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)46～60歲患者耐藥率較高，但單獨的年齡因素對耐藥率的影響也不顯著。

通過圖1可見，近三年來大腸埃希菌對頭孢唑林、左氧氟沙星的耐藥率始終在65%左右，對哌拉西林/他唑巴坦的的耐藥率大部分低于15%；肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢，近兩年僅發(fā)現(xiàn)1株耐藥菌株，說明哌拉西林/他唑巴坦對于泌尿系感染病原菌有很好的敏感性，臨床可合理選擇使用，這可能與哌拉西林鈉抑制細(xì)菌的隔膜形成和細(xì)胞壁的合成有關(guān)。而他唑巴坦是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對分子分類A的β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用有關(guān)。糞腸球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率較高。近2年的耐藥率約為50%，而屎腸球菌對于環(huán)丙沙星的耐藥率始終在90%左右，臨床應(yīng)慎用該類抗菌藥物。綜上所述，性別、年齡對于常見抗菌藥物的耐藥率的影響不顯著，但不排除本文因回顧性研究及樣本量所造成的偏倚。

綜上所述，目前大腸埃希菌仍然是泌尿系感染最常見的病原菌，但隨著抗菌藥物濫用，導(dǎo)致病原菌譜遷移，常用抗菌藥物的耐藥率逐年變化，臨床使用抗菌藥物需多方面綜合考慮，科學(xué)合理使用抗菌藥物。