倪少俊 徐秋月

[摘要]目的：分析燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者接受修復(fù)治療后的功能恢復(fù)情況，并比較不同年齡的恢復(fù)差異。方法：以筆者醫(yī)院2017年1月-2019年12月確診的74例燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者為研究對象，均接受相同康復(fù)治療包括加壓治療、手指主被動活動、溫水治療、作業(yè)療法，分析康復(fù)治療后功能恢復(fù)情況，并分年齡段探討其恢復(fù)情況。結(jié)果：本組74例患者在接受康復(fù)治療后1個月手部主動活動與被動活動度、生活自理能力ADL評分均明顯大于治療前，治療后3個月明顯大于治療前、治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;相同年齡段組內(nèi)比較，治療后1、3個月主被動活動度、生活自理能力ADL評分均高于治療前，且治療后3個月高于治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同年齡段組間比較，41～60歲、61～71歲組治療后1、3個月主被動活動度、生活自理能力ADL評分均低于24～40歲，且61～71歲組低于41～60歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者接受積極的康復(fù)治療可保證功能的有效恢復(fù)，且恢復(fù)質(zhì)量與年齡呈正相關(guān)，年齡越小的患者恢復(fù)速度越快，恢復(fù)質(zhì)量越高。

[關(guān)鍵詞]瘢痕;燒傷;手部;攣縮畸形;功能恢復(fù);年齡差異

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0089-03

Comparison of Functional Recovery in Different Ages Patients with Hand Burn Scar Contracture Deformity after Repair

NI Shao-jun1，XU Qiu-yue2

[1.Department of Burn Plastic Hand Surgery;2.Operation Room，F(xiàn)ifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，Guangdong，China]

Abstract： Objective? To analyze the functional recovery of patients with hand scar contracture deformity after burn treatment and compare the age differences. Methods? Seventy-four patients with post-burn scar contracture deformity diagnosed in our hospital from January 2017 to December 2019 were enrolled as subjects. All patients received the same rehabilitation treatment， including pressure treatment， finger active and passive activity， warm water treatment and occupational therapy. The functional recovery after rehabilitation treatment was analyzed， and the recovery was discussed by age. Results? The ADL scores of active and passive hand activity and life self-care ability after 1 month rehabilitation treatment among the patients were significantly greater than before treatment， and were even significantly greater after 3 months treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within the same age group， the ADL scores of active and passive activity and life self-care ability at 1 and 3 months after treatment showed to be higher， morever the scores were higher for 3 months than 1 month （P<0.05）. Comparison of different age groups showed us that the patients in 41～60 years old， 61～71 years old group， the ADL scores of life self-care ability was both lower than 24～40 years old group， and 61～71 years old group was lower than the level of 41～60 years old group （P<0.05）. Conclusion? Patients with scar contracture deformities of hands after active burns can receive effective rehabilitation， and the quality of recovery is positively correlated with age. The younger the patients， the faster the recovery speed and the higher the recovery quality.

Keywords： scar; burn; hand; contracture deformity; functional recovery; age difference

手背側(cè)的皮膚松弛且薄，存在大量肌腱、關(guān)節(jié)以及內(nèi)在小肌群，因此可進行各類細致、精巧的操作[1]。手部燒傷后容易出現(xiàn)瘢痕增生以及攣縮，并進一步使得關(guān)節(jié)過伸、屈曲，手部燒傷后輕微患者手功能會減低，嚴重患者自理能力會完全喪失。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，整容修復(fù)技術(shù)的提升，對這類患者通過開展整復(fù)手術(shù)可實現(xiàn)手部功能、形態(tài)的恢復(fù)，但術(shù)后完全康復(fù)也需要較長時間，術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量與患者接受的康復(fù)治療情況密切相關(guān)[2-3]。以往臨床關(guān)于燒傷后手部瘢痕攣縮畸形修復(fù)后功能恢復(fù)的研究有很多[4]，但對于不同年齡患者康復(fù)差異的研究不多，基于此，本研究以筆者醫(yī)院2017年1月-2019年12月74例此類患者為對象，在分析其康復(fù)水平的基礎(chǔ)上進一步探討不同年齡患者的康復(fù)差異。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：以筆者醫(yī)院2017年1月-2019年12月確診的74例燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者為研究對象，男42例，女32例，平均年齡（49.86±16.36）歲（24～71歲），其中24～40歲32例，41～60歲27例，61～71歲15例。全部患者均為燒傷后手部出現(xiàn)瘢痕攣縮并引起手指畸形、指蹼攣縮、并指畸形等;隨訪資料均完整;患者均知曉本研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。全部患者均排除上肢存在神經(jīng)損害或肌肉損害;合并重要臟器損害;合并其他嚴重疾病對手術(shù)無法耐受;年齡低于18歲;非燒傷引起的手部瘢痕攣縮畸形。

1.2 方法：全部患者均經(jīng)同一組醫(yī)護團隊開展手術(shù)治療，麻醉方法包括全麻、臂叢麻醉、局麻，根據(jù)患者瘢痕攣縮畸形程度、位置選擇對應(yīng)的手術(shù)方案進行治療，術(shù)式包括如下：瘢痕切除、松解+植皮;瘢痕切除、松解+皮瓣移位+植皮。術(shù)后全部患者均接受相同康復(fù)治療，康復(fù)治療經(jīng)同一組康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)完成，內(nèi)容如下：①加壓治療：術(shù)后完成拆線即開始加壓治療，按照患指情況確定彈力手套，持續(xù)佩戴3個月，將彈力手套壓力控制為1.33～3.33kPa，期間可依據(jù)患者自身感受合理調(diào)節(jié)，除外清洗時間與換藥時間均需要持續(xù)佩戴;②手指活動：早期進行手部被動活動，康復(fù)醫(yī)師對患者手進行被動活動，有條件時還可借助器械進行被動活動。待患者手部可自主活動時，指導(dǎo)患者進行手部主動活動，包括進行手指伸直、拇指對掌、外展內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)伸直位下的指間關(guān)節(jié)屈伸、指間關(guān)節(jié)伸直位下的掌指關(guān)節(jié)屈伸等，活動重點為手部屈伸、虎口指蹼活動。每次手部活動都必須達到最大關(guān)節(jié)活動范圍，每次練習(xí)超過30min，每天早中晚各練習(xí)1次;③溫水療法：當患者傷口愈合趨勢良好，則進行溫水浴治療，在40℃的溫水中放入整個手部，在水中進行主動活動，如手指關(guān)節(jié)屈伸、掌指關(guān)節(jié)屈伸，練習(xí)對掌、握拳、對指、分指等，每天溫水浴2次，每次到水變涼為止;④作業(yè)療法：在患者手部可較好自由主動活動后，進一步指導(dǎo)患者進行作業(yè)訓(xùn)練，練習(xí)日常生活項目包括穿衣、吃飯、刷牙、梳頭、穿鞋、拖地、鋪床、如廁等，先練習(xí)最簡單的內(nèi)容，以患手為主、健手為輔練習(xí)，之后逐漸增加難度，直到完全掌握。

1.3 觀察指標

1.3.1 手指關(guān)節(jié)總活動度：利用角度器進行測量，先對主動關(guān)節(jié)活動度進行測量，再對被動關(guān)節(jié)活動度進行測量，角度終點軸以疼痛、最終活動范圍的阻力感為準，根據(jù)肢體位置、受傷情況確定測量放置位置，但需確保每次放置均一致。分別在治療前、治療后1個月、治療后3個月進行測量。

1.3.2 生活自理能力：利用日常生活能力量表（Activity of daily living scale，ADL）[5]進行評價，評價內(nèi)容包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡，包括0、5、10、15分4類積分，總分最高100分，<40分為自理能力差，41～60分為自理能力中，61～80分為自理能力良，81～100分為自理能力優(yōu)。分別在治療前、治療后1個月、治療后3個月進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，（x?±s）表示計量資料，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療前后手指關(guān)節(jié)總活動度比較：本組74例燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者在接受康復(fù)治療后1個月手部主動活動與被動活動度均明顯大于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后3個月主動活動度、被動活動度明顯大于治療前、治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不同年齡患者治療前后手指關(guān)節(jié)總活動度比較：24～40歲、41～60歲、61～71歲三個年齡段組患者接受康復(fù)治療前手部主動活動與被動活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;相同年齡段組內(nèi)比較，治療后1、3個月主、被動活動度均高于治療前，且治療后3個月高于治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同年齡段組間比較，41～60歲、61～71歲組治療后1、3個月主被動活動度均低于24～40歲，且61～71歲組低于41～60歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后生活自理能力比較：本組74例患者接受康復(fù)治療后1個月生活自理能力ADL評分為（58.38±7.81）分明顯高于治療前（38.79±5.37）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后3個月評分為（76.82±9.33）分明顯高于治療前及治療后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 不同年齡患者治療前后生活自理能力比較：24～40歲、41～60歲、61～71歲三個年齡段組患者接受康復(fù)治療前自理能力ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;相同年齡段組內(nèi)比較，治療后1、3個月自理能力ADL評分均高于治療前，且治療后3個月高于治療后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同年齡段組間比較，41～60歲、61～71歲組治療后1、3個月自理能力ADL評分均低于24～40歲，且61～71歲組低于41～60歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

臨床燒傷特別是重度燒傷患者，多會出現(xiàn)攣縮或增生性瘢痕，當前由于還未完全闡明瘢痕的形成機制，因此還未探索出特效治療方法，燒傷后瘢痕修復(fù)也一直是燒傷科研究的重點。瘢痕被認為是創(chuàng)傷后組織纖維異常增生性疾病，是由于各類原因?qū)е碌睦w維增殖異常，膠原形成過多使得細胞外基質(zhì)中膠原沉積過度而表現(xiàn)出的一類疾病[6-7]。

手是人日常使用最多的身體部位，因而燒傷后手部瘢痕攣縮畸形的發(fā)生率較其他部分明顯更高[8]。針對千余例燒傷患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，60%以上為手部燒傷后畸形[9]。燒傷后手部瘢痕攣縮畸形存在非常復(fù)雜的病理變化，會累及多個部位如肌腱、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等，具體可將手部瘢痕攣縮分為手背瘢痕攣縮、手掌面瘢痕、手指殘缺畸形三類[10]。關(guān)于燒傷后手部瘢痕攣縮畸形的治療，手術(shù)整復(fù)是重要方法，而術(shù)后的康復(fù)治療也是保證患者恢復(fù)質(zhì)量不可或缺的內(nèi)容，恢復(fù)需要一定時間，本研究74例患者在接受手術(shù)治療后均接受多種方法在內(nèi)的康復(fù)治療，結(jié)果顯示治療后手部主動活動度、被動活動度較治療前明顯增大，治療后3個月恢復(fù)情況更佳，提示康復(fù)治療可逐步提升患者手部活動度，康復(fù)治療時間越長，手部活動度恢復(fù)越明顯。

術(shù)后恢復(fù)中，年齡是一個重要因素。既往研究提示[11]年齡是影響燒傷患者術(shù)后康復(fù)水平的獨立因素，本研究結(jié)果證實其觀點。從不同年齡段患者恢復(fù)情況來看，年齡越低的患者手部主動與被動活動度恢復(fù)幅度均更大，三個年齡段之間的恢復(fù)幅度比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者年齡越低，接受康復(fù)治療后的手部活動度恢復(fù)速度越快、質(zhì)量越高，分析是由于年齡低的患者身體各項機能更好，自我恢復(fù)能力較高齡患者更強。

既往研究主要基于最基礎(chǔ)的手活動等康復(fù)狀態(tài)進行報道，本次研究一方面如上述進行了年齡差別的討論，另外還圍繞生活自理能力展開了更深入的討論，生活自理能力是治療效果在患者生活中最重要的表現(xiàn)。本研究結(jié)果可見治療后1個月、治療后3個月患者生活自理能力ADL評分明顯高于治療前，且治療后3個月高于治療后1個月，提示康復(fù)時間越長，患者生活自理能力恢復(fù)程度越高;而且，年齡越小的患者生活自理能力ADL評分升高幅度越大，生活自理能力改善越迅速，考慮除年齡小患者身體機能更好之外，年齡小的患者對康復(fù)的欲望更強烈，對康復(fù)的認知更明確，更愿意主動參與到康復(fù)治療中，從而能保證更好的康復(fù)質(zhì)量，而高齡患者對疼痛耐受度低，容易由于無法忍受疼痛中斷康復(fù)治療，也可能由于接受度差，無法迅速掌握正確訓(xùn)練方法，不能做到正確執(zhí)行康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)，因而導(dǎo)致康復(fù)質(zhì)量受影響[12]。類似研究顯示[13]，60歲以上患者燒傷術(shù)后3個月ADL評分明顯低于60歲以下患者，與本研究結(jié)果一致，但本研究對年齡的劃分更細，得到的結(jié)果更具代表性。燒傷后手部瘢痕攣縮畸形患者接受積極的康復(fù)治療可保證功能的有效恢復(fù)，且恢復(fù)質(zhì)量與年齡呈正相關(guān)，年齡越小的患者恢復(fù)速度越快，恢復(fù)質(zhì)量越高。

[參考文獻]

[1]陳娟，朱正坤，張國棟，等.脫細胞真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植在特大面積燒傷后期瘢痕整復(fù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2018，13（5）：592-595.

[2]黃競卓，王韶亮，劉婷，等.手部燒傷后瘢痕攣縮的治療體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（4）：294-296.

[3]沈曉嫻，劉怡青，徐勤祺，等.早期護理干預(yù)與功能鍛煉對手燒傷整形患者手部功能的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（2）：157-159.

[4]陳艷萍，金阿平，李新霞.菱形皮瓣成型術(shù)對燒傷后瘢痕攣縮患者皮瓣成活率及瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率的影響[J].中國藥物與臨床，2019，19（20）：3556-3558.

[5]郭海雷，凌翔偉，劉政軍，等.刃厚頭皮與異體脫細胞真皮基質(zhì)復(fù)合移植修復(fù)特大面積燒傷患者手部深度創(chuàng)面[J].中華燒傷雜志，2019，35（12）：876-878.

[6]張紫豪，高素玥，崔文浩.納米銀抗菌凝膠對大鼠深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面愈合及巨噬細胞數(shù)量和微血管密度的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（3）：104-107.

[7]吳琛，鄒同榮，陳思思.擴張后胸三角皮瓣修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（7）：408-410，432.

[8]沈余明.深度燒傷后瘢痕增生攣縮畸形的手術(shù)治療[J].中華燒傷雜志，2019，35（6）：401-404.

[9]張暉，吳銀生，姚明，等.前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣逆行修復(fù)燒傷后重度虎口攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（7）：39-41.

[10]王戰(zhàn)磊，胡洪良，沈衛(wèi)軍，等.探討手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的外科整形修復(fù)治療效果[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（11）：31-34.

[11]彭娟娟，謝欣蘭，卓興峰.皮膚軟組織擴張術(shù)在深Ⅱ度燒傷后瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（9）：46-48.

[12]趙書英，李長明.整形手術(shù)配合系統(tǒng)康復(fù)鍛煉應(yīng)用于手部燒傷患者瘢痕攣縮畸形中的療效觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2018，11（6）：585-588.

[13]王鵬，詹偉瓊，譚杰月，等.幼兒燙傷后手掌手指瘢痕攣縮屈曲畸形矯正術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效分析[J].中華手外科雜志，2018，34（1）：15-16.

[收稿日期]2020-05-09

本文引用格式：倪少俊，徐秋月.不同年齡手部燒傷瘢痕攣縮畸形患者修復(fù)后功能恢復(fù)水平比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：89-91.