王銘倫

山東省蒙陰縣人民醫(yī)院,山東 臨沂 276200

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，多為高處墜落傷導(dǎo)致，在全身骨折中占比約為2%，若治療不及時(shí)，則可能導(dǎo)致足部疼痛，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。常規(guī)治療由于創(chuàng)傷性足關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，一般建議采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)主要采取外側(cè) L 形入路，創(chuàng)傷較大，且傷口并發(fā)癥較多。近年來(lái)，微創(chuàng)復(fù)位手術(shù)治療越來(lái)越受到重視，有學(xué)者指出，對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，采取跗骨竇入路手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，治療效果更佳[2]。因此，本文將對(duì)老年跟骨骨折患者采取微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，并分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月-2020年9月，在我院治療的54例跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)三維 CT、跟骨側(cè)軸位檢查明確診斷為跟骨骨折；(2)Sanders 分型為Ⅱ、Ⅲ型；(3)年齡≥60歲；(4)已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受手術(shù)治療患者；(2)陳舊性、開(kāi)放性跟骨骨折患者；(3)全身感染性疾病患者；(4)肝腎、心腦血管疾病患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組27例，女：男為11:16例，年齡61～84歲，平均(70.58±5.46)歲；致傷原因：摔倒8例，高處墜落13例，交通意外6例。對(duì)照組27例，女：男為12:15例，年齡62～85歲，平均(71.11±4.72)歲；致傷原因：摔倒10例，高處墜落11例，交通意外6例。

1.2方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)手術(shù)治療，采取外側(cè) L 形入路切開(kāi)復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療。進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，采取健側(cè)臥位。于跟腱平行位置外側(cè)做L型切口，逐層分離相關(guān)組織，使跟骨、跟距關(guān)節(jié)、骨折端等位置充分顯露，在直視下復(fù)位，置入鋼板并使用螺釘固定。沖洗創(chuàng)面、止血并縫合。觀察組患者采取經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)小切口復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療。進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，采取健側(cè)臥位。于外踝下 1 cm作橫切口，向第 4 跖骨基底部方向，切開(kāi)相關(guān)組織，注意腓骨短肌腱鞘、腓腸神經(jīng)保護(hù)，使距下關(guān)節(jié)暴露，進(jìn)行骨膜下剝離，松弛跟腱，使用克氏針固定復(fù)位骨折塊。內(nèi)側(cè)壁、跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位時(shí)，使用2 枚克氏針臨時(shí)固定，緊貼關(guān)節(jié)面。若跟骨嚴(yán)重壓縮、有明顯空腔，則進(jìn)行植骨處理。隨后置入鋼板并使用螺釘固定。沖洗創(chuàng)面、止血并縫合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行消腫、止痛、抗感染治療，遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)及骨折愈合指標(biāo)，包括出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分(NRS)及手術(shù)、骨折愈合、負(fù)重鍛煉等時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

與對(duì)照組患者對(duì)比，觀察組患者的出血量更少，術(shù)后NRS評(píng)分更低，手術(shù)、骨折愈合、負(fù)重鍛煉等時(shí)間更短(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及骨折愈合指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

跟骨是維持人體平衡的重要關(guān)節(jié)，同時(shí)也是保證足弓彈性的重要結(jié)構(gòu)，在高空墜落、摔倒、交通意外等情況下極易發(fā)生骨折[3]。由于跟骨的形態(tài)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且多為松質(zhì)骨，一旦發(fā)生骨折，則不易處理，且容易因解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能下降。因此，一般建議對(duì)鳥(niǎo)嘴樣、關(guān)節(jié)面及跟骨體明顯移位的骨折患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，糾正距下關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系，達(dá)到恢復(fù)足跟高度及負(fù)重能力的目的。

以往臨床上主要采取L形切口進(jìn)行復(fù)位，可直接、充分顯露骨折部位，獲得開(kāi)闊、良好的手術(shù)視野，方便跟骨鋼板的置入，并對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，減少足弓塌陷、跟骨畸形等并發(fā)癥發(fā)生[4]。但該切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，且在顯露跟距關(guān)節(jié)面方面效果不佳，需要進(jìn)行大范圍軟組織剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，對(duì)骨折部位血運(yùn)影響較大，因此術(shù)后切口感染、皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，微創(chuàng)小切口復(fù)位越來(lái)越受到重視，通過(guò)跗骨竇入路進(jìn)行小切口復(fù)位，可跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨前突等部位充分顯露，不需要大范圍剝離軟組織即可獲得足夠的復(fù)位、固定空間[5]。同時(shí)，跗骨竇切口周圍交通支分布較多，側(cè)支循環(huán)豐富，有利于傷口愈合，減少切 口并發(fā)癥發(fā)生。此外，術(shù)中使用克氏針、鋼板固定，可減少跟距關(guān)節(jié)面撞擊，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。以往有研究顯示，對(duì)跟骨骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療的手術(shù)、骨折愈合、術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)間更短，術(shù)后疼痛程度更輕，且踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。在本次研究中，與對(duì)照組患者對(duì)比，觀察組患者的出血量更少，術(shù)后NRS評(píng)分更低，手術(shù)、骨折愈合、負(fù)重鍛煉等時(shí)間更短(P<0.05)，也證實(shí)了微創(chuàng)小切口復(fù)位+鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)注意的是，雖然該術(shù)式微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，但仍可能對(duì)腓腸神經(jīng)及分支造成損傷，應(yīng)注意保護(hù)腓骨短肌鞘管，盡量減少剝離腓骨短肌腱，減少肌腱激惹等情況發(fā)生。

綜上所述，對(duì)老年跟骨骨折患者采取微創(chuàng)小切口復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療可減少出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，縮短手術(shù)及骨折愈合時(shí)間，值得推廣。