范建國(guó)

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102446

高血壓是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見病[1]，可誘發(fā)腦卒中、冠心病等嚴(yán)重心腦血管疾病,但是發(fā)病機(jī)制尚不明確，具體病因包括高血壓家族史、膳食、吸煙、超體重、過度飲酒等[2]。高血壓的治療和預(yù)防除了長(zhǎng)期服藥外，加強(qiáng)患者院后社區(qū)管理具有重要價(jià)值。家庭醫(yī)生簽約社區(qū)管理是患者院后管理的重要載體，是醫(yī)院臨床管理工作的延伸和擴(kuò)展，是對(duì)出院后需繼續(xù)治療和管理的患者實(shí)施的社區(qū)醫(yī)療管理[3]，但因本病病程漫長(zhǎng)，對(duì)患者身心有長(zhǎng)期的負(fù)面影響，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響患者治療依從性和預(yù)后質(zhì)量[4]。有效的社區(qū)延續(xù)管理是高血壓患者社區(qū)康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，而家庭醫(yī)生簽約健康教育管理是社區(qū)延續(xù)管理的重要保障，因此，可根據(jù)實(shí)際情況，采取家庭醫(yī)生簽約集中教育與個(gè)性化教育相結(jié)合的方式對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育管理[5]。本文具體探討了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約健康教育管理在高血壓患者院后社區(qū)管理中的建立及應(yīng)用效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2018年7月到2020年6月選擇本地區(qū)的高血壓出院后患者260例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[收縮壓(SBP)140-189mmHg和(或)舒張壓(DBP)90-119mmHg]；初中及其以上文化水平；年齡20-70歲；居住在本地區(qū)所在社區(qū)年限2年；入組患者分別簽署知情同意書和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，此次研究已經(jīng)通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；精神疾病患者；合并惡性腫瘤患者；合并嚴(yán)重心肝腎疾病患者。

其中男142例，女118例；年齡最小25歲，最大68歲，平均年齡56.29±1.28歲；平均體重指數(shù)25.20±2.84kg/m2；平均腰圍84.20±6.82cm；平均病程8.11±0.45年。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則把患者分為家庭醫(yī)生簽約健康教育管理組與對(duì)照組各130例，兩組患者的上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2管理方法 對(duì)照組：給予常規(guī)管理，由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一一般性的社區(qū)管理，根據(jù)患者的病情進(jìn)行健康教育與用藥指導(dǎo)。

健康教育管理組：在對(duì)照組管理的基礎(chǔ)上給予優(yōu)化健康教育社區(qū)管理，其具體關(guān)鍵技術(shù)措施如下：(1)通過身邊醫(yī)生建立基于健康檔案的高血壓患者院后管理數(shù)據(jù)中心，為管理人員和高血壓患者建立聯(lián)系提供了便利的工具，提高高血壓社區(qū)管理的服務(wù)質(zhì)量。(2)評(píng)估患者的健康教育需求，制定具體的教育計(jì)劃。(3)家庭醫(yī)生簽約全科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理活動(dòng)的協(xié)調(diào)工作，家庭醫(yī)生簽約社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)制定和實(shí)施管理方案與成員培訓(xùn)，由家屬和患者建立高血壓患者的個(gè)人檔案并進(jìn)行隨訪管理。(4)通過家庭醫(yī)生簽約讓患者使用身邊醫(yī)生APP(微信、QQ等交流工具)對(duì)教育對(duì)象進(jìn)行交互性指導(dǎo)，讓患者及家屬掌握自測(cè)血壓的方法及注意事項(xiàng)，自救的方法及各種可能會(huì)發(fā)生的意外情況，通過臨床信息共享提升患者體驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)等。兩組管理觀察時(shí)間為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (2)記錄與觀察兩組管理前后收縮壓和舒張壓的變化情況。(2)在管理前后用高血壓患者自我管理專用量表進(jìn)行評(píng)定，可從患者的社會(huì)心理、飲食、治療、軀體活動(dòng)等多個(gè)方面(28個(gè)條目)反應(yīng)患者對(duì)疾病進(jìn)行自我管理的行為，每個(gè)條目采用1-4級(jí)得分，分?jǐn)?shù)越高，自我管理能力越好。由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)固定的調(diào)查人員采用面對(duì)面的方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)收回并檢查、核對(duì)，調(diào)查有效回收率為100.0%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)錄入Epidata 數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS21.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(對(duì)比為t檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料以%表示(對(duì)比為卡方χ2分)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1血壓變化對(duì)比 管理后兩組的收縮壓和舒張壓都低于管理前，健康教育管理組低于對(duì)照組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組管理前后血壓變化對(duì)比(mmHg，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.2自我管理能力變化對(duì)比 兩組管理后的自我管理能力評(píng)分高于管理前，家庭醫(yī)生簽約健康教育管理組高于對(duì)照組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，影響全球超過10億人，血壓水平與心腦血管發(fā)病與死亡事件發(fā)生呈正相關(guān)性[6]。為了應(yīng)對(duì)和改善高血壓，有必要制定標(biāo)準(zhǔn)化高血壓治療和預(yù)防措施，提倡使用標(biāo)準(zhǔn)化高血壓管理，從而降低高血壓和心血管疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

高血壓雖然現(xiàn)在尚不能治愈，但可防可控，加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約社區(qū)健康教育管理能取得比較好的效果。通過對(duì)高血壓病人進(jìn)行健康教育，提高病人遵醫(yī)行為，使患者了解用藥，運(yùn)動(dòng)，飲食等相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)病情針對(duì)性的進(jìn)行健康教育，也可成為預(yù)防和治療高血壓的有效方式[8]。我們對(duì)高血壓患者建立高血壓檔案，通過臨床診斷后，實(shí)時(shí)記錄患者性別、年齡、血壓、身高、飲食習(xí)慣、嗜好(煙、酒)、家族史以及教育背景等，集中管理患者病史、病程、診療情況的信息，家庭醫(yī)生簽約全科醫(yī)師可以隨時(shí)提取和了解患者信息，并根據(jù)患者自身情況通過集中教育和個(gè)體教育等方式對(duì)患者進(jìn)行教育和指導(dǎo)[9]。本研究顯示管理后兩組的收縮壓和舒張壓都低于管理前，家庭醫(yī)生簽約健康教育管理組低于對(duì)照組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，家庭醫(yī)生簽約健康教育管理能對(duì)管理資源進(jìn)行規(guī)范擴(kuò)展，加強(qiáng)了患者與管理人員的溝通與交流，也能夠在一定程度上減輕管理人員的壓力，減輕患者的負(fù)擔(dān)[10]。同時(shí)該方法能使得患者更好的回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)身心的最佳舒適狀態(tài)，從而有效降低患者的血壓。

家庭醫(yī)生簽約社區(qū)健康管理是將住院管理服務(wù)延續(xù)至社區(qū)，強(qiáng)調(diào)住院和出院管理計(jì)劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，并且社區(qū)管理符合“生物-心理-社會(huì)”的新醫(yī)學(xué)模式，主要根據(jù)患者自身活動(dòng)能力和社區(qū)條件，有助于長(zhǎng)期提高患者的疾病控制能力[11]。本研究顯示兩組管理后的自我管理能力評(píng)分高于管理前，家庭醫(yī)生簽約健康教育管理組高于對(duì)照組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要在于家庭醫(yī)生簽約健康教育管理的院后社區(qū)管理體系能夠打破時(shí)間和空間的限制，使患者能夠掌握自己的病情，激發(fā)和鼓勵(lì)自我思考，調(diào)動(dòng)了其參與疾病管理的主觀能動(dòng)性，從而促進(jìn)自身康復(fù)[12]。并且家庭醫(yī)生簽約健康教育管理能為患者提供更多個(gè)性化和公共服務(wù)[13]由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究樣本數(shù)量較少，沒有進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)后調(diào)查分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入探討。

總之，基于家庭醫(yī)生簽約健康教育管理的高血壓患者院后社區(qū)管理體系的建立與應(yīng)用能提高患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力，更有利于降低患者血壓。