崔穎，李國宏，楊霞，陳緯緯，匡麗

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，江蘇 南京 210009)

人體在麻醉和手術(shù)期間易出現(xiàn)非控制性體溫下降現(xiàn)象，稱為圍手術(shù)期低體溫，是麻醉和外科手術(shù)期間常見并發(fā)癥[1]。有文獻(xiàn)[2-3]報道,50%～70%的手術(shù)患者會發(fā)生圍手術(shù)期低體溫；即使在術(shù)中采取常規(guī)的保溫措施，仍有大約50%的患者的術(shù)中核心體溫<36℃。圍手術(shù)期低體溫會給機體帶來諸多危害，如減弱手術(shù)切口感染抵抗力、導(dǎo)致機體凝血功能障礙、延長復(fù)蘇時間等?？梢?，圍手術(shù)期保溫尤其是術(shù)中保溫尤為重要。近年來，機器人手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快，已廣泛應(yīng)用于腎臟、前列腺等泌尿外科的微創(chuàng)治療，可顯著改善患者預(yù)后、加速康復(fù)[4-5]。然而，機器人手術(shù)由于時間長、氣腹時間長、輸入大量液體以及血液制品等，其低體溫發(fā)生風(fēng)險更高[6-7]。因此，亟需優(yōu)化泌尿外科機器人手術(shù)患者體溫管理。本研究將手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案應(yīng)用于泌尿外科機器人手術(shù)患者，有效預(yù)防低體溫發(fā)生，實施效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年10月至2019年9月，選取于在某院行泌尿科機器人手術(shù)患者作為研究對象。所有患者的姓名、性別、年齡、診斷等基本情況以及手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)資料均通過查詢電子化病例獲得。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行泌尿外科機器人手術(shù)患者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)手術(shù)時間2～7 h；(4)麻醉術(shù)式均行全身麻醉；(5)術(shù)前意識清晰，無認(rèn)知異常，可有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有嚴(yán)重器官功能障礙、精神病史；(2)既往有低體溫病史或近期有發(fā)熱或感染病史；(3)凝血功能異常，肝腎功能異常，對麻醉藥物過敏，有長期飲酒或阿片藥物濫用史。

以術(shù)后低體溫發(fā)生率為樣本量計算指標(biāo)，采用兩樣本率比較的樣本量估算公式進(jìn)行計算，雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05，把握度1-β=0.8，樣本量比1∶1，研究組低體溫發(fā)生率7.7%，對照組發(fā)生率18.6%通過前期預(yù)研究所得，代入公式計算n1=n2=205例，兩組應(yīng)至少各納入205例。

以2018年10月至2019年3月符合條件的手術(shù)患者205例(共208例，排除資料不全2例，手術(shù)時間>7 h1例)為對照組；以2019年4-9月符合條件的手術(shù)患者209例(共219例，排除資料不全6例，嚴(yán)重器官功能障礙1例，既往有低體溫/感染病史3例)為研究組。兩組患者在性別、年齡等一般資料上以及手術(shù)時間、出血量等臨床資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(N=414)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)室亞專科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的制定 (1)成立研究小組。小組由手術(shù)室護(hù)士長1名、護(hù)理部主任1名、手術(shù)室?？平M長2名、研究生護(hù)士1名組成。(2)文獻(xiàn)檢索。系統(tǒng)檢索PubMed、MEDLINE、Web of Science和中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，時間為建庫至2020年12月31日。系統(tǒng)了解、歸納總結(jié)國內(nèi)外機器人手術(shù)患者體溫保護(hù)的現(xiàn)狀與干預(yù)措施的相關(guān)進(jìn)展，并在此基礎(chǔ)上形成初版手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案。(3)完善管理方案。邀請具有高級職稱的2名手術(shù)室護(hù)理專家以及護(hù)理管理專家1名對問卷內(nèi)容進(jìn)行評議，進(jìn)一步修改和完善手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案。

1.2.2 手術(shù)室亞專科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的實施 對照組患者根據(jù)醫(yī)囑給予常規(guī)體溫保護(hù)措施，研究組患者實施手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案。(1)術(shù)前等待即給予充氣式加溫毯保溫，并加溫輸入液體至37℃；(2)手術(shù)間提前30 min預(yù)熱，室溫調(diào)至21℃～25℃；患者入手術(shù)間后即刻給予充氣式加溫毯保溫，根據(jù)低體溫風(fēng)險概率(Predictors 評分)[8]得分評估患者低體溫風(fēng)險狀況設(shè)置相應(yīng)的加溫毯參數(shù)(低危者風(fēng)速小，溫度38℃；中危者風(fēng)速大，溫度38℃；高危者風(fēng)速大，溫度43℃)；依據(jù)亞?？企w溫標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范選擇合適型號的保溫毯；術(shù)中輸液和沖洗液均加溫至37℃，輸入血液使用血液加溫儀加溫；手術(shù)期間持續(xù)、動態(tài)體溫監(jiān)測，根據(jù)患者體溫狀況動態(tài)調(diào)整加溫毯的參數(shù)設(shè)置：當(dāng)患者體溫<36℃時，電腦界面出現(xiàn)彈框提示，即刻調(diào)整保溫毯參數(shù)為高危模式(大風(fēng)速、43℃)；當(dāng)患者體溫>37.0℃，電腦界面出現(xiàn)彈框提示，即刻關(guān)閉保溫毯，暫停保溫；(3)患者術(shù)畢麻醉復(fù)蘇階段持續(xù)給予充氣式加溫毯保溫，并加溫輸入液體至37℃，兩組管理方案詳細(xì)見表2。

表2 兩組患者低體溫管理方案的比較

1.2.3 評價方法 (1)低體溫發(fā)生率。本研究在患者術(shù)前等待至麻醉復(fù)蘇期間，對患者進(jìn)行實時體溫監(jiān)測，當(dāng)患者體溫<36℃，即發(fā)生低體溫，低體溫發(fā)生率(%)=低體溫發(fā)生例數(shù)/手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。(2)4級寒顫發(fā)生率。根據(jù)寒顫等級劃分為5級，0級為無寒顫，1級為立毛肌收縮或外周血管收縮，2級為一組肌肉輕微活動，3級為超過1組肌肉的中等強度活動，4級為持續(xù)性的全身肌肉強烈活動。由于寒顫0～3級肉眼不易觀察，本研究在患者術(shù)前等待至麻醉復(fù)蘇期間，記錄4級寒顫發(fā)生情況，4級寒顫發(fā)生率(%)=4級寒顫發(fā)生例數(shù)/手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。(3)手術(shù)期間體溫變化情況。記錄患者在入手術(shù)室、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時、出麻醉后監(jiān)護(hù)室(postanesthesia care unit，PACU)時的體溫數(shù)值。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者體溫變化情況 兩組患者體溫隨時間變化而變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.001)，且兩組患者體溫的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；組別與時間存在交互作用(P=0.011)。研究組患者在入手術(shù)室、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時、出PACU時各時間段體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)期間體溫變化情況的比較

3 討論

3.1 手術(shù)室亞專科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的科學(xué)性和可操作性 本研究采用文獻(xiàn)回顧法，系統(tǒng)了解國內(nèi)外機器人手術(shù)患者低體溫保護(hù)相關(guān)的研究進(jìn)展，結(jié)合機器人手術(shù)患者的臨床特點與實際需求，初步制訂手術(shù)室亞專科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，并選擇具有代表性的手術(shù)室護(hù)理專家、護(hù)理管理專家集思廣益，得出終版的手術(shù)室亞專科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，具有一定的科學(xué)性和可靠性。

體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案中對患者在術(shù)前等待、手術(shù)間及麻醉復(fù)蘇3個時間段的體溫保護(hù)措施進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范化統(tǒng)一，并突出了具體的執(zhí)行要點和時間節(jié)點，這對于手術(shù)室護(hù)理人員來說，具有較強的實用性和可操作性。

3.2 手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的可行性和有效性 本研究結(jié)果表明，采用亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案與常規(guī)保溫相比，能夠有效維持患者體溫的相對恒定，從而降低患者低體溫發(fā)生率和4級寒顫發(fā)生率，改善患者預(yù)后。其歸因于亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案下術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多項保溫措施的優(yōu)化協(xié)同作用：患者在術(shù)前等待、手術(shù)過程和麻醉復(fù)蘇階段均采用充氣式加溫毯保溫，并對輸入液體加溫至37℃[9-10]，保證了手術(shù)患者體溫保護(hù)的連續(xù)性，減少了由于改變保溫方式而導(dǎo)致的體溫波動[11]；手術(shù)間提前30 min預(yù)熱至21℃～25℃，患者進(jìn)入手術(shù)間后即刻采用保溫毯加溫，術(shù)中輸液和沖洗液加溫至37℃，輸入血液使用血液加溫儀加溫等措施均有效減少了由于環(huán)境、液體等因素引起的熱量丟失，避免體溫的大幅度下降；同時，術(shù)中根據(jù)患者低體溫風(fēng)險概率設(shè)置加溫毯參數(shù)，選擇合適型號的保溫毯，體現(xiàn)了體溫保護(hù)管理方案的個體化、?？菩詢?yōu)勢[12-13]；此外，術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測與對保溫毯參數(shù)的動態(tài)調(diào)整也減少了體溫的大幅度波動，維持了圍手術(shù)期各時間點(入手術(shù)室時、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時、出PACU時)體溫的相對恒定，也相應(yīng)減少了寒顫發(fā)生的風(fēng)險，降低了由于心臟耗氧量增加而引起的心血管疾病的風(fēng)險，尤其報警彈框的設(shè)置也保障了術(shù)中體溫保護(hù)參數(shù)調(diào)整的及時性、安全性[14-15]。

由上可見，手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案有效降低了低體溫及一系列并發(fā)癥風(fēng)險，減少了寒顫、煩躁等不良事件，維持了平穩(wěn)的生命體征[16-17]，提高了患者的舒適度和滿意度，其安全、有效、可推廣。

3.3 局限性與進(jìn)一步研究方向 本研究樣本局限于江蘇省某一三級甲等醫(yī)院，因此，研究結(jié)果可能存在偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究將手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案應(yīng)用于泌尿外科機器人手術(shù)患者，能夠維持患者術(shù)中體溫的相對恒定，減少低體溫和寒顫的發(fā)生風(fēng)險，具有良好的臨床意義。目前，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域也隨之改變，未來可采用可穿戴設(shè)備實現(xiàn)智能監(jiān)測，使體溫變化的監(jiān)測更為直觀、敏感和準(zhǔn)確，降低術(shù)中低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。