崔穎，李國(guó)宏，楊霞，陳緯緯，匡麗

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，江蘇 南京 210009)

人體在麻醉和手術(shù)期間易出現(xiàn)非控制性體溫下降現(xiàn)象，稱(chēng)為圍手術(shù)期低體溫，是麻醉和外科手術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。有文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道,50%～70%的手術(shù)患者會(huì)發(fā)生圍手術(shù)期低體溫；即使在術(shù)中采取常規(guī)的保溫措施，仍有大約50%的患者的術(shù)中核心體溫<36℃。圍手術(shù)期低體溫會(huì)給機(jī)體帶來(lái)諸多危害，如減弱手術(shù)切口感染抵抗力、導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙、延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間等?？梢?jiàn)，圍手術(shù)期保溫尤其是術(shù)中保溫尤為重要。近年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快，已廣泛應(yīng)用于腎臟、前列腺等泌尿外科的微創(chuàng)治療，可顯著改善患者預(yù)后、加速康復(fù)[4-5]。然而，機(jī)器人手術(shù)由于時(shí)間長(zhǎng)、氣腹時(shí)間長(zhǎng)、輸入大量液體以及血液制品等，其低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[6-7]。因此，亟需優(yōu)化泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者體溫管理。本研究將手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案應(yīng)用于泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者，有效預(yù)防低體溫發(fā)生，實(shí)施效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年10月至2019年9月，選取于在某院行泌尿科機(jī)器人手術(shù)患者作為研究對(duì)象。所有患者的姓名、性別、年齡、診斷等基本情況以及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)資料均通過(guò)查詢(xún)電子化病例獲得。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)手術(shù)時(shí)間2～7 h；(4)麻醉術(shù)式均行全身麻醉；(5)術(shù)前意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知異常，可有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有嚴(yán)重器官功能障礙、精神病史；(2)既往有低體溫病史或近期有發(fā)熱或感染病史；(3)凝血功能異常，肝腎功能異常，對(duì)麻醉藥物過(guò)敏，有長(zhǎng)期飲酒或阿片藥物濫用史。

以術(shù)后低體溫發(fā)生率為樣本量計(jì)算指標(biāo)，采用兩樣本率比較的樣本量估算公式進(jìn)行計(jì)算，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，把握度1-β=0.8，樣本量比1∶1，研究組低體溫發(fā)生率7.7%，對(duì)照組發(fā)生率18.6%通過(guò)前期預(yù)研究所得，代入公式計(jì)算n1=n2=205例，兩組應(yīng)至少各納入205例。

以2018年10月至2019年3月符合條件的手術(shù)患者205例(共208例，排除資料不全2例，手術(shù)時(shí)間>7 h1例)為對(duì)照組；以2019年4-9月符合條件的手術(shù)患者209例(共219例，排除資料不全6例，嚴(yán)重器官功能障礙1例，既往有低體溫/感染病史3例)為研究組。兩組患者在性別、年齡等一般資料上以及手術(shù)時(shí)間、出血量等臨床資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(N=414)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的制定 (1)成立研究小組。小組由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理部主任1名、手術(shù)室專(zhuān)科組長(zhǎng)2名、研究生護(hù)士1名組成。(2)文獻(xiàn)檢索。系統(tǒng)檢索PubMed、MEDLINE、Web of Science和中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等，時(shí)間為建庫(kù)至2020年12月31日。系統(tǒng)了解、歸納總結(jié)國(guó)內(nèi)外機(jī)器人手術(shù)患者體溫保護(hù)的現(xiàn)狀與干預(yù)措施的相關(guān)進(jìn)展，并在此基礎(chǔ)上形成初版手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案。(3)完善管理方案。邀請(qǐng)具有高級(jí)職稱(chēng)的2名手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)家以及護(hù)理管理專(zhuān)家1名對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)議，進(jìn)一步修改和完善手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案。

1.2.2 手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的實(shí)施 對(duì)照組患者根據(jù)醫(yī)囑給予常規(guī)體溫保護(hù)措施，研究組患者實(shí)施手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案。(1)術(shù)前等待即給予充氣式加溫毯保溫，并加溫輸入液體至37℃；(2)手術(shù)間提前30 min預(yù)熱，室溫調(diào)至21℃～25℃；患者入手術(shù)間后即刻給予充氣式加溫毯保溫，根據(jù)低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率(Predictors 評(píng)分)[8]得分評(píng)估患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)狀況設(shè)置相應(yīng)的加溫毯參數(shù)(低危者風(fēng)速小，溫度38℃；中危者風(fēng)速大，溫度38℃；高危者風(fēng)速大，溫度43℃)；依據(jù)亞專(zhuān)科體溫標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范選擇合適型號(hào)的保溫毯；術(shù)中輸液和沖洗液均加溫至37℃，輸入血液使用血液加溫儀加溫；手術(shù)期間持續(xù)、動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者體溫狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整加溫毯的參數(shù)設(shè)置：當(dāng)患者體溫<36℃時(shí)，電腦界面出現(xiàn)彈框提示，即刻調(diào)整保溫毯參數(shù)為高危模式(大風(fēng)速、43℃)；當(dāng)患者體溫>37.0℃，電腦界面出現(xiàn)彈框提示，即刻關(guān)閉保溫毯，暫停保溫；(3)患者術(shù)畢麻醉復(fù)蘇階段持續(xù)給予充氣式加溫毯保溫，并加溫輸入液體至37℃，兩組管理方案詳細(xì)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者低體溫管理方案的比較

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 (1)低體溫發(fā)生率。本研究在患者術(shù)前等待至麻醉復(fù)蘇期間，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)體溫監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者體溫<36℃，即發(fā)生低體溫，低體溫發(fā)生率(%)=低體溫發(fā)生例數(shù)/手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。(2)4級(jí)寒顫發(fā)生率。根據(jù)寒顫等級(jí)劃分為5級(jí)，0級(jí)為無(wú)寒顫，1級(jí)為立毛肌收縮或外周血管收縮，2級(jí)為一組肌肉輕微活動(dòng)，3級(jí)為超過(guò)1組肌肉的中等強(qiáng)度活動(dòng)，4級(jí)為持續(xù)性的全身肌肉強(qiáng)烈活動(dòng)。由于寒顫0～3級(jí)肉眼不易觀察，本研究在患者術(shù)前等待至麻醉復(fù)蘇期間，記錄4級(jí)寒顫發(fā)生情況，4級(jí)寒顫發(fā)生率(%)=4級(jí)寒顫發(fā)生例數(shù)/手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。(3)手術(shù)期間體溫變化情況。記錄患者在入手術(shù)室、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、出麻醉后監(jiān)護(hù)室(postanesthesia care unit，PACU)時(shí)的體溫?cái)?shù)值。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者體溫變化情況 兩組患者體溫隨時(shí)間變化而變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.001)，且兩組患者體溫的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；組別與時(shí)間存在交互作用(P=0.011)。研究組患者在入手術(shù)室、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、出PACU時(shí)各時(shí)間段體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)期間體溫變化情況的比較

3 討論

3.1 手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的科學(xué)性和可操作性 本研究采用文獻(xiàn)回顧法，系統(tǒng)了解國(guó)內(nèi)外機(jī)器人手術(shù)患者低體溫保護(hù)相關(guān)的研究進(jìn)展，結(jié)合機(jī)器人手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)與實(shí)際需求，初步制訂手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，并選擇具有代表性的手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)家、護(hù)理管理專(zhuān)家集思廣益，得出終版的手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，具有一定的科學(xué)性和可靠性。

體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案中對(duì)患者在術(shù)前等待、手術(shù)間及麻醉復(fù)蘇3個(gè)時(shí)間段的體溫保護(hù)措施進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范化統(tǒng)一，并突出了具體的執(zhí)行要點(diǎn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，這對(duì)于手術(shù)室護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。

3.2 手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的可行性和有效性 本研究結(jié)果表明，采用亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案與常規(guī)保溫相比，能夠有效維持患者體溫的相對(duì)恒定，從而降低患者低體溫發(fā)生率和4級(jí)寒顫發(fā)生率，改善患者預(yù)后。其歸因于亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案下術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多項(xiàng)保溫措施的優(yōu)化協(xié)同作用：患者在術(shù)前等待、手術(shù)過(guò)程和麻醉復(fù)蘇階段均采用充氣式加溫毯保溫，并對(duì)輸入液體加溫至37℃[9-10]，保證了手術(shù)患者體溫保護(hù)的連續(xù)性，減少了由于改變保溫方式而導(dǎo)致的體溫波動(dòng)[11]；手術(shù)間提前30 min預(yù)熱至21℃～25℃，患者進(jìn)入手術(shù)間后即刻采用保溫毯加溫，術(shù)中輸液和沖洗液加溫至37℃，輸入血液使用血液加溫儀加溫等措施均有效減少了由于環(huán)境、液體等因素引起的熱量丟失，避免體溫的大幅度下降；同時(shí)，術(shù)中根據(jù)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率設(shè)置加溫毯參數(shù)，選擇合適型號(hào)的保溫毯，體現(xiàn)了體溫保護(hù)管理方案的個(gè)體化、專(zhuān)科性?xún)?yōu)勢(shì)[12-13]；此外，術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)與對(duì)保溫毯參數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整也減少了體溫的大幅度波動(dòng)，維持了圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)(入手術(shù)室時(shí)、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、出PACU時(shí))體溫的相對(duì)恒定，也相應(yīng)減少了寒顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低了由于心臟耗氧量增加而引起的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其報(bào)警彈框的設(shè)置也保障了術(shù)中體溫保護(hù)參數(shù)調(diào)整的及時(shí)性、安全性[14-15]。

由上可見(jiàn)，手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案有效降低了低體溫及一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少了寒顫、煩躁等不良事件，維持了平穩(wěn)的生命體征[16-17]，提高了患者的舒適度和滿(mǎn)意度，其安全、有效、可推廣。

3.3 局限性與進(jìn)一步研究方向 本研究樣本局限于江蘇省某一三級(jí)甲等醫(yī)院，因此，研究結(jié)果可能存在偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究將手術(shù)室亞專(zhuān)科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理方案應(yīng)用于泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者，能夠維持患者術(shù)中體溫的相對(duì)恒定，減少低體溫和寒顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床意義。目前，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域也隨之改變，未來(lái)可采用可穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)測(cè)，使體溫變化的監(jiān)測(cè)更為直觀、敏感和準(zhǔn)確，降低術(shù)中低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。