楊鴻雁，袁菲，解紅文

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，江蘇 鎮(zhèn)江 212000； 2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition，HEN)是由專業(yè)營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)，在家庭內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，以確保達(dá)到與院內(nèi)相同的安全性及有效性[1]。近年來，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的管理模式在院外延續(xù)性護(hù)理中被廣泛應(yīng)用，該模式利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的便利性，對(duì)患者進(jìn)行在線指導(dǎo)服務(wù)，將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)與護(hù)理管理工作相結(jié)合[2]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”結(jié)合患者實(shí)際情況，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行患者健康管理，提高患者健康知識(shí)知曉率及依從性，滿足不同層次患者健康需求，并提高護(hù)理人員工作效率[3]。目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”多在慢性病[1]、婦科[2-3]等科室應(yīng)用，但在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理中的應(yīng)用較少。本研究開展了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式的實(shí)驗(yàn)研究，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1-6月，便利抽樣法選擇某市第四人民醫(yī)院出院的腦梗死伴吞咽障礙患者40例為對(duì)照組，其中男26例、女14例；年齡57～73歲，平均(63.75±4.82)歲；同年7-12月，同法選擇該院同類患者40例為觀察組，其中男16例、女24例；年齡55～75歲，平均(66.55±6.2)歲。兩組患者的年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、照顧者、住院時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性腦梗死診治指南》2018版中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；(3)意識(shí)清楚；(4)年齡18～80歲,病程≤6個(gè)月；(5)微營養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)得分<11分，存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者；(6)擁有長期照護(hù)者并能熟練掌握智能手機(jī)；(7)患者和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院后HEN時(shí)間<1周；(2)患者出院時(shí)伴有急危重癥；(3)出院后獨(dú)自居住。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2019061)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)管理模式。出院前1 d，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)出院宣教，發(fā)放出院宣教單、隨訪登記本、門診復(fù)診安排手冊(cè)，并建立個(gè)人健康檔案。此外，教會(huì)其管飼、沖管、固定等。出院后第3天和2周，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪了解家庭腸內(nèi)營養(yǎng)開展情況、存在問題、居家護(hù)理情況、自我監(jiān)測(cè)情況，并解答疑惑。出院1、3、6個(gè)月門診復(fù)診，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行疾病診療方案調(diào)整，營養(yǎng)師根據(jù)其營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方，門診護(hù)士為其處理并發(fā)癥，對(duì)其進(jìn)行HEN健康宣教。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上利用營養(yǎng)管理平臺(tái)進(jìn)行持續(xù)性營養(yǎng)管理。

1.2.2.1 構(gòu)建營養(yǎng)管理平臺(tái) 該平臺(tái)由某院與某技術(shù)公司聯(lián)合共同研發(fā)，分為醫(yī)護(hù)端和患者端。醫(yī)護(hù)端有檔案管理、健康教育、線上交流、隨訪復(fù)診等功能模塊，其中健康教育模塊是該平臺(tái)的核心模塊之一，主要為患者制定共性和個(gè)性化的健康教育。患者端有個(gè)人中心、自我管理、咨詢提問、預(yù)約服務(wù)、系統(tǒng)廣播等功能模塊?；颊呖赏ㄟ^自我管理模塊上傳每日飲食、體重、運(yùn)動(dòng)信息。系統(tǒng)廣播模塊用于每日健康資訊的播報(bào)。持續(xù)性營養(yǎng)管理模式是利用平臺(tái)對(duì)出院后行HEN支持的患者進(jìn)行長期、全程、線上、線下持續(xù)性追蹤的管理模式，以實(shí)現(xiàn)改善患者營養(yǎng)狀況、降低不良事件發(fā)生率為目標(biāo)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”持續(xù)性管理模式在孕產(chǎn)婦、慢性病患者中應(yīng)用已經(jīng)十分成熟，并取得了良好的效果[2-3]。

1.2.2.2 團(tuán)隊(duì)組成和分工 組建營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(1名)擔(dān)任組長，統(tǒng)籌工作；神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士(1名)負(fù)責(zé)建立個(gè)人健康檔案；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生(1名)負(fù)責(zé)患者疾病診療計(jì)劃；營養(yǎng)?？谱o(hù)士(1名)負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理、飲食指導(dǎo)；營養(yǎng)師(1名)負(fù)責(zé)制定營養(yǎng)計(jì)劃；社區(qū)護(hù)士(1名)負(fù)責(zé)隨訪管理；護(hù)理研究生(1名)負(fù)責(zé)資料整理；信息工程師(1名)負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)。團(tuán)隊(duì)成員由組長統(tǒng)一培訓(xùn)HEN理論知識(shí)、操作技能、平臺(tái)功能使用，并通過理論加實(shí)踐的方式進(jìn)行考核，以確保團(tuán)隊(duì)成員都能熟練使用營養(yǎng)管理平臺(tái)。此外，責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)患者營養(yǎng)管理平臺(tái)手機(jī)端的使用，以確?；颊吣芡耆莆掌脚_(tái)功能和應(yīng)用。

1.2.2.3 實(shí)施方案 總干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。(1)出院前1 d納入管理平臺(tái)。責(zé)任護(hù)士將患者資料錄入營養(yǎng)管理平臺(tái)，指導(dǎo)患者下載、注冊(cè)、使用平臺(tái)，建立個(gè)人健康檔案。患者進(jìn)入營養(yǎng)管理平臺(tái)接受出院健康宣教?；颊呖赏ㄟ^營養(yǎng)管理平臺(tái)手機(jī)端查看個(gè)人健康資料、當(dāng)前營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)處方、注意事項(xiàng)等。(2)共性健康教育。營養(yǎng)管理平臺(tái)定時(shí)每周推送健康宣教內(nèi)容。營養(yǎng)師推送醫(yī)養(yǎng)食譜、飲食禁忌、腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生推送疾病康復(fù)、功能鍛煉知識(shí)；營養(yǎng)?？谱o(hù)士推送不良事件處理方法及預(yù)防。(3)個(gè)性化教育和指導(dǎo)。對(duì)于營養(yǎng)管理不佳患者，營養(yǎng)師通過營養(yǎng)分析軟件計(jì)算每日所需營養(yǎng)配比，推薦飲食搭配方案，指導(dǎo)患者和家屬制作合格的營養(yǎng)膳食。(4)線上交流互動(dòng)?；颊呖稍跔I養(yǎng)管理平臺(tái)發(fā)起咨詢，平臺(tái)客服根據(jù)咨詢問題進(jìn)行分類，通知團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)反饋。患者可在營養(yǎng)管理平臺(tái)分享HEN的難點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)成員解決患者難點(diǎn)，鼓勵(lì)患者分享經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)患者高頻率問題，制定健康教育內(nèi)容，以豐富健康教育模塊。(5)患者自我管理?；颊咄ㄟ^“營養(yǎng)管理平臺(tái)手機(jī)端”進(jìn)行每日膳食種類和數(shù)量勾選，營養(yǎng)管理平臺(tái)自動(dòng)計(jì)算當(dāng)日所吃食物的熱量和營養(yǎng)。根據(jù)營養(yǎng)分析結(jié)果，提出推薦意見，合理安排第2天飲食數(shù)量和熱量。(6)隨訪和復(fù)診。營養(yǎng)管理平臺(tái)設(shè)置隨訪和復(fù)診安排，并定期提醒。

出院后第3天和2周，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行常規(guī)電話隨訪內(nèi)容和了解平臺(tái)使用情況，并將隨訪結(jié)果上傳至營養(yǎng)管理平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行全程管理。出院后1、3、6個(gè)月，營養(yǎng)管理平臺(tái)根據(jù)復(fù)診計(jì)劃，發(fā)送信息，提醒患者預(yù)約復(fù)診醫(yī)生和復(fù)診時(shí)間。復(fù)診結(jié)束提醒患者及時(shí)將復(fù)診結(jié)果上傳到營養(yǎng)管理平臺(tái)，便于團(tuán)隊(duì)成員掌握患者最新情況，進(jìn)行持續(xù)性營養(yǎng)管理。

1.2.3 評(píng)定指標(biāo) (1)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。主要白蛋白、總蛋白、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍及MNA-SF評(píng)分[5]。MNA-SF評(píng)分通過體重指數(shù)、活動(dòng)能力狀態(tài)、近3個(gè)月是否患有急性的疾病或存在應(yīng)激狀態(tài)、近3個(gè)月體重變化、近3個(gè)月進(jìn)食情況、神經(jīng)精神疾病進(jìn)行評(píng)分。篩選分?jǐn)?shù)相加得出總分，總分12～14分為正常，8～11分為認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<7分為營養(yǎng)不良，其總量表Cronbach’s α系數(shù)0.703，具有較好的同質(zhì)性。各營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)分別在出院1、3、6個(gè)月門診復(fù)診時(shí)，由團(tuán)隊(duì)營養(yǎng)專科護(hù)士統(tǒng)一收集，生化指標(biāo)統(tǒng)一在門診采血。(2)不良事件發(fā)生率，主要包括便秘、腹瀉、誤吸、堵管、非計(jì)劃拔管等出院1、3、6個(gè)月門診復(fù)診時(shí)，由團(tuán)隊(duì)營養(yǎng)?？谱o(hù)士統(tǒng)一收集；(3)患者滿意度。采用李楠等[6]設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，其信度系數(shù)為0.79，Cronbach’s α系數(shù)為0.85，包括10個(gè)條目，設(shè)不滿意、比較差、一般、滿意、非常滿意等選項(xiàng)。問卷總分100分，分值越高，滿意度越高，調(diào)查問卷表于兩組患者出院6個(gè)月門診復(fù)診時(shí)當(dāng)面填寫。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較 兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)隨時(shí)間變化逐步提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；組別與時(shí)間存在交互作用(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況 觀察組患者在便秘、腹瀉、誤吸、堵管、非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生率上，明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較[N=80,n(%)]

2.3 兩組患者滿意度的比較 本研究中患者滿意度項(xiàng)目共有10項(xiàng)。除“希望得到延續(xù)護(hù)理服務(wù)”外，觀察組患者其余各項(xiàng)的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后滿意度比較 (分，

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式能改善患者營養(yǎng)狀況 “互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式的核心就是依托平臺(tái)發(fā)揮多學(xué)科管理優(yōu)勢(shì)，不同成員各司其職，發(fā)揮專業(yè)特長，對(duì)患者進(jìn)行全程、全方位、持續(xù)性營養(yǎng)管理[7]。團(tuán)隊(duì)成員通過監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取不同解決措施并制定預(yù)防方案。營養(yǎng)師對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)診斷，并聯(lián)合醫(yī)生給予患者合適的營養(yǎng)支持和管理方案，以降低患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。從結(jié)果來看，除干預(yù)1個(gè)月時(shí)，兩組患者的肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余各項(xiàng)營養(yǎng)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明通過“互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式，主要因?yàn)橥ㄟ^“互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，可根據(jù)患者情況制定更合理的營養(yǎng)支持方案，監(jiān)督各項(xiàng)營養(yǎng)支持措施落實(shí)，提高患者對(duì)營養(yǎng)支持治療的依從性。韓云等[8]研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的管理模式可增加患者的自我管理能力，使患者營養(yǎng)狀況得到改善，降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相似。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式提高了HEN的安全性和有效性 本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月內(nèi)，觀察組腹瀉、誤吸、堵管和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。患者滿意度調(diào)查顯示，除“希望得到延續(xù)護(hù)理服務(wù)”外，觀察組患者其余各項(xiàng)滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的持續(xù)性營養(yǎng)管理模式對(duì)降低不良事件發(fā)生率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)模式，分析其原因主要是定期發(fā)送相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，能夠強(qiáng)化患者自我護(hù)理能力，預(yù)防不良事件的發(fā)生。線上交流互動(dòng)能及時(shí)解決患者在實(shí)行HEN過程中的問題[9]，促進(jìn)患者主動(dòng)參與腸內(nèi)營養(yǎng)管理，增加與團(tuán)隊(duì)成員互動(dòng)交流的機(jī)會(huì)，團(tuán)隊(duì)成員通過營養(yǎng)管理平臺(tái)幫助患者解決問題，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的互動(dòng)交流，讓其更有安全感，從而提高了滿意度[10-11]。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式存在的問題和改進(jìn) 本研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式可較好管理HEN支持患者。但在研究過程中發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)平臺(tái)使用度不高、每日上線率和上線時(shí)間較低。因此，研究者聯(lián)合信息工程師為該平臺(tái)設(shè)計(jì)了每日提醒功能，督促患者每日登錄該平臺(tái)，提醒功能實(shí)施后患者每日上線率、上線時(shí)間較以往提高[12-13]。此外，平臺(tái)需要定期維護(hù)和更新，特別是健康教育模塊，圖片和文字形式的健康教育內(nèi)容點(diǎn)擊率最低，證明該傳統(tǒng)宣教形式已經(jīng)不能滿足患者需求，所以研究者將視頻教學(xué)和名醫(yī)直播納入健康教育模塊，以豐富健康教育模塊內(nèi)容和形式，后期隨訪中受到了患者好評(píng)[8]。本研究為單中心研究、樣本量有限、研究時(shí)間也偏短，建議未來研究過程中采用大樣本、多中心、長期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究中的不足進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”持續(xù)性營養(yǎng)管理模式作為以患者為中心的、連續(xù)性的健康管理模式，容易被患者理解和接受[10]。線上、線下相結(jié)合的持續(xù)性營養(yǎng)管理模式，能夠增加家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全性和有效性，并且能推動(dòng)新的居家護(hù)理管理模式的發(fā)展。