劉飛 李爍 梁俊毅 黃丹琳 羅彬 邢梟 汪志偉

1華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院耳鼻喉科（廣東深圳518000）；2珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科（廣東珠海519000）

兒童變應(yīng)性鼻炎（AR）屬于兒科及耳鼻喉科一類常見疾病，雖不會威脅到患兒生命，但會嚴(yán)重?fù)p害其生長發(fā)育，給其身心健康帶來極大影響，并為患兒家庭帶來較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。因此，疾病一經(jīng)確診后需及時予以有效治療。舌下含服免疫療法（SLIT）作為早期呼吸道有關(guān)變應(yīng)類疾病有效治療方法，是一種經(jīng)口腔黏膜給藥并逐漸達(dá)到免疫耐受的特異性免疫治療方法。經(jīng)研究［3］證實，對AR 患兒采取SLIT 療效確切，能迅速改善其臨床癥狀，提升其生存質(zhì)量。但國內(nèi)目前的SLIT研究多集中在1 ～2年療程，對治療時間更長的療效研究和不同療程療效差異對比研究較少。為此，本文現(xiàn)對2013年以來于本院耳鼻喉科就診的螨過敏AR患兒共120例的臨床資料開展回顧性分析，對比該類患兒行粉塵螨滴劑舌下含服不同療程的療效差異，以期為臨床制定該類患兒的SLIT 治療方案提供一定參考依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年以來就診于華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院（南山醫(yī)院）耳鼻喉科的螨過敏AR患兒共120例的臨床資料，其中男68例，女52 例；年齡范圍在6 ～14 歲，平均（7.00 ± 3.53）歲；過敏原：粉塵螨總共45 例，屋塵螨總共34 例，熱帶螨總共41 例。本次研究取得患兒和其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均與《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》［4］中有關(guān)AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，開展皮膚點刺試驗結(jié)果≥（++）；（2）年齡在6 ～14 歲；（3）無用藥禁忌證；（4）均接受長達(dá)4年SLIT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎心等重要臟器存在嚴(yán)重疾病者；（2）依從性不佳者；（3）存在藥物過敏史者；（4）拒絕或者中途退出的研究者。

1.2 治療方法所有患兒均予以粉塵螨滴劑1 ～4 號（浙江我武生物科技股份有限公司）舌下含服，指導(dǎo)患兒將滴劑滴在舌部下方，于舌下含1 ～3 min之后可吞咽藥物，每天一次，同時應(yīng)在每日的固定時間使用藥物。治療前1 ～3 周采取遞增療法，其中第1 周選擇1 號滴劑（總蛋白濃度是1 μg/mL），單次含服1 滴；第2 周選擇2 號滴劑（總蛋白濃度是10 μg/mL），單次含服1 滴；第3 周選擇3 號滴劑（總蛋白濃度是100 μg/mL），單次含服1 滴；第4 周到結(jié)束整個治療工作為止治療方式相同，均為含服4 號滴劑（總蛋白濃度是333 μg/mL），單次含服3滴。于長達(dá)4年治療過程中，患兒還應(yīng)結(jié)合病情需要接受相應(yīng)的對癥用藥。于治療開始前給每例患兒建立相應(yīng)的方案，同時間隔3 個月開展隨訪工作1 次，對隨訪期間患兒的癥狀以及用藥情況進(jìn)行仔細(xì)觀察和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)（1）鼻炎癥狀評分（TNSS）［5］：分別在治療前后對所有患兒開展TNSS 評分，內(nèi)容涉及鼻癢、鼻塞、打噴嚏以及流清涕共4 項內(nèi)容，依據(jù)癥狀輕重程度計0 ～3 分，總分12 分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。（2）鼻炎用藥評分（TRMS）［6］：分別在治療前后對所有患兒開展TRMS 評分，其中鼻用、口用以及眼用抗組胺藥計為1 分，抗白三烯藥計為1 分，局部加用糖皮質(zhì)激素計為2 分，經(jīng)口服用糖皮質(zhì)激素計為3 分，若伴隨哮喘且應(yīng)用β2受體激動藥計為1 分，將所有的用藥計分累積相加即為最終得分。（3）視覺模擬量表（VAS）［7］：分別在治療前后對所有患兒開展VAS 評分，分?jǐn)?shù)在0 ～10 分，0 分即無任何癥狀存在，10 分代表存在最高程度癥狀及不適感。（4）鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表評分（RQLQ）［8］：分別在治療前后對所有患兒開展RQLQ 評分，量表內(nèi)容包括睡眠、情感、活動、鼻部癥狀、眼部癥狀以及非眼鼻癥狀6 項內(nèi)容，總分150 分，得分越高，代表生活質(zhì)量越低。（5）不良反應(yīng)：記錄患兒4年治療期間所出現(xiàn)的局部與全身不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，行t檢驗，多組間對比采取方差分析；計數(shù)數(shù)據(jù)表示為例（%），行χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前和治療不同時間后的TNSS 及TRMS評分對比治療1、2年結(jié)束時，患兒TNSS 及TRMS評分分別低于治療前、治療1年結(jié)束時（P＜0.05）；治療3、4年結(jié)束時，患兒TNSS 及TRMS 評分分別和治療2、3年結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前和治療不同時間后的TNSS 及TRMS 評分對比Tab.1 Comparison of TNSS and TRMS scores before and after treatment ±s

表1 治療前和治療不同時間后的TNSS 及TRMS 評分對比Tab.1 Comparison of TNSS and TRMS scores before and after treatment ±s

注：和治療前對比，*P＜0.05；和治療1年結(jié)束時對比，#P＜0.05；和治療2年結(jié)束時對比，aP＞0.05；和治療3年結(jié)束時對比，bP＞0.05

療程治療前治療1年結(jié)束治療2年結(jié)束治療3年結(jié)束治療4年結(jié)束F 值P 值TNSS 評分鼻癢2.02±0.45 0.85±0.26*0.52±0.12#0.60±0.12a 0.65±0.15b 9.360＜0.05鼻塞2.18±0.50 0.90±0.25*0.55±0.14#0.62±0.08a 0.68±0.09b 10.280＜0.05打噴嚏2.15±0.38 0.92±0.24*0.50±0.10#0.63±0.09a 0.70±0.08b 12.340＜0.05流清涕2.08±0.40 0.88±0.24*0.48±0.11#0.64±0.10a 0.69±0.12b 11.280＜0.05總分8.63±2.08 3.25±2.13*2.03±1.98#2.46±1.51a 2.25±1.82b 24.786＜0.05 TRMS 評分3.05±0.28 1.65±0.33*0.42±0.41#0.38±0.31a 0.39±0.35b 10.940＜0.05

2.2 治療前和治療不同時間后的VAS 及RQLQ評分對比治療1、2、3年結(jié)束時，患兒VAS 評分和RQLQ 評分分別低于治療前和治療1、2年結(jié)束時（P＜0.05）；治療4年結(jié)束時的VAS 及RQLQ 評分和治療3年結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療前和治療不同時間后的VAS 及RQLQ 評分對比Tab.2 Comparison of vas and RQLQ scores before and after treatment ±s

表2 治療前和治療不同時間后的VAS 及RQLQ 評分對比Tab.2 Comparison of vas and RQLQ scores before and after treatment ±s

注：和治療前對比，*P＜0.05；和治療1年結(jié)束時對比，#P＜0.05；和治療2年結(jié)束時對比，aP＜0.05；和治療3年結(jié)束時對比，bP＞0.05

療程治療前治療1年結(jié)束治療2年結(jié)束治療3年結(jié)束治療4年結(jié)束F 值P 值VAS 評分25.45±6.86 18.03±4.01*11.97±5.68#5.26±3.45a 5.43±4.21b 105.280＜0.05 RQLQ 評分睡眠7.40±1.42 6.10±1.38*5.02±1.46#4.15±1.52a 4.10±1.58b 298.760＜0.05情感15.86±2.84 14.76±2.75*13.65±2.64#12.36±2.70a 12.25±2.68b 98.270＜0.05活動8.90±1.32 7.85±1.42*9.74±1.56#8.65±1.48a 8.58±1.45b 26.480＜0.05鼻部癥狀17.95±1.34 16.86±1.35*15.76±1.40#14.80±1.35a 14.65±1.38b 230.880＜0.05眼部癥狀18.60±0.65 17.70±0.52*16.65±0.58#15.54±0.40a 15.46±0.85b 584.940＜0.05非眼鼻癥狀24.50±3.40 21.46±3.52*17.52±3.48#15.50±3.52a 14.44±3.46b 107.070＜0.05總分89.32±5.22 82.35±4.24*75.15±4.94#68.26±5.31a 67.47±4.31b 112.360＜0.05

2.3 4年治療過程中的不良反應(yīng)對比治療1、2、3 及4年結(jié)束時，患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，見表3。

表3 4年治療過程中的不良反應(yīng)對比Tab.3 Comparison of adverse reactions during 4-years treatment 例

3 討論

AR 指的是特應(yīng)性個體和變應(yīng)原接觸后，由IgE 所介導(dǎo)的炎性遞質(zhì)釋放，同時有多類免疫活性細(xì)胞與細(xì)胞因子等一同參加的慢性鼻黏膜非感染炎性病，主要癥狀包含鼻塞、鼻癢、噴嚏以及流涕等［9-11］。塵螨屬于兒童上呼吸道最常見的過敏原，而SLIT 是塵螨過敏AR 患兒一線治療方法，是一種改變疾病發(fā)展過程的對因療法，長期規(guī)律用藥能從根本上減輕AR 患者病情，控制其病情進(jìn)展［12］。

當(dāng)前國內(nèi)外已有和兒童SLIT 療效有關(guān)的報道，孫子慧等［13］發(fā)現(xiàn)，予以AR 患者SLIT 療效確切，能減輕其機(jī)體的炎癥水平。有研究分析SLIT 對不同年齡AR 患兒的療效，最終證實高齡兒童組的起效速度比低齡組更快［14-15］。印志嫻等［16］認(rèn)為，開展3年SLIT 的療效優(yōu)于2年。但當(dāng)前國內(nèi)有關(guān)SLIT 研究多集中在2年療程左右，有關(guān)3年或以上療程的SLIT 療效研究與不同療程間療效對比研究較少。陳實等［17］發(fā)現(xiàn)，和1年治療時間對比，開展超過2年SLIT 治療能改善其VAS 評分，且3年治療后VAS 改善較2年更明顯，但3年和4年VAS 評分對比無明顯差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，和結(jié)束1年治療時對比，開展2年治療能改善患兒的VAS、TNSS、TRMS 及RQLQ 評分，3年治療后VAS、TNSS、TRMS及RQLQ 改善幅 度 比2年 更 高，3年及4年VAS、TNSS、TRMS 及RQLQ 評分無顯著差異，上述結(jié)果和陳實等［17］研究中結(jié)果一致，但存在差異的是陳實等［17］研究選取的患兒為螨過敏AR 伴哮喘患兒，而本研究選取的均為單純螨過敏AR 患兒陳惠文等［18］發(fā)現(xiàn)，SLIT 療程4年組患兒在TNSS 和TRMS上優(yōu)于其他組，這和本次研究中結(jié)果存在一定差異，考慮原因可能和納入的樣本數(shù)量、患兒年齡不同等因素有關(guān)。有關(guān)SLIT 停止用藥之后維持療效的機(jī)制暫未完全明確，考慮可能和經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)體中特異性的T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)IgG4/IgE 比例升高，進(jìn)而對過敏原引發(fā)的特異免疫反應(yīng)起到改善作用，此外還可能和血清內(nèi)親和力較高阻斷抗體IgG 相關(guān)。分析治療4年和3年VAS 及RQLQ 評分無顯著差異的原因可能是：選取的樣本量較小，且患兒的體質(zhì)不佳，易受到環(huán)境等其他多種因素影響，此外，因患兒多是在家中用藥，因此需要對其加強(qiáng)有關(guān)用藥管理，于起初治療階段進(jìn)行提醒，同時經(jīng)電話積極解答患兒和其家屬疑問，確?；純阂缽男粤己?。張薇等［19］就SLIT 對AR 患兒近期療效開展分析，發(fā)現(xiàn)用藥3 個月左右能觀察到效果，用藥6 個月之后療效比3 個月時更佳。但本次研究中未對AR 患兒的近期療效開展評估，最短療程為1年，還需在日后研究中進(jìn)一步分析和完善。治療1、2、3 及4年結(jié)束時，患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明開展長療程的塵螨滴劑舌下含服治療安全性較高。

綜上所述，螨過敏AR 患兒開展超過2年粉塵螨滴劑舌下含服療效較1年更佳，3年療程VAS 及RQLQ 評分改善較2年更明顯，3、4年療程療效對比無差異，因此患兒至少需堅持2年治療，3年是最佳療程。