劉承開(kāi) 張蕾 王曉東

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州510405）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州510405）

甲狀腺癌是近年來(lái)最常見(jiàn)的頸部腫瘤，美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，甲狀腺癌在美國(guó)的發(fā)病率處于不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從1973年的4.56/10 萬(wàn)增加到2013年的14.2/10 萬(wàn)，發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)3.6%，已然超越其他類型的癌癥［1-2］。同樣在國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)類似的情況，2018年國(guó)際癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增甲狀腺癌患者56.7萬(wàn)例，占所有癌癥的3.10%，其發(fā)病率居全球第9位，中國(guó)第7位［3］。甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，占內(nèi)分泌腫瘤的首位，其發(fā)病率逐年上升，研究影響人類健康［4］。超聲是診斷甲狀腺癌的重要工具，多個(gè)國(guó)家制定了專門的甲狀腺癌超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)—甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），其中使用較為廣泛的是美國(guó)的ACR TI-RADS［5］和韓國(guó)的Kwak TI-RADS［6］，但是由于以上標(biāo)準(zhǔn)并不符合我國(guó)國(guó)情，在實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)較多問(wèn)題。2020年8月，我國(guó)學(xué)者發(fā)布了C-TIRADS［7］。由于該標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時(shí)間不久，且用于預(yù)測(cè)甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移缺乏經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)本研究利用該標(biāo)準(zhǔn)分析甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院自2018年12月至2020年7月期間術(shù)后病理診斷為PTC 的患者共194 例，年齡16～80歲，平均年齡43歲，其中男性患者共39例，女性患者共155 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)前患者經(jīng)過(guò)甲狀腺超聲檢查，具有完整的超聲檢查資料；（2）患者均行手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；（3）患者為首次進(jìn)行甲狀腺手術(shù)治療且無(wú)頭頸部放射治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病歷資料不全或超聲圖像顯示欠佳者；（2）患者合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病等。

1.2 研究方法通過(guò)查詢病歷資料，總結(jié)出以上病例的一般特征，包括患者年齡，性別，結(jié)節(jié)的位置、血流情況等。根據(jù)C-TIRADS 提示，實(shí)性成分、微鈣化、極低回聲、邊界不清或不規(guī)則或甲狀腺外延伸、垂直位是惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)（圖1），而彗星尾征偽影是良性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，通過(guò)計(jì)數(shù)法建立C-TIRADS（表1），每出現(xiàn)一項(xiàng)惡性特征加1分，出現(xiàn)彗星尾征的特征則減1 分，然后根據(jù)表1 對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，總分越高則分類越高且惡性程度越高。以上指標(biāo)的超聲結(jié)果判斷采用盲法，由2 位超聲科的醫(yī)生獨(dú)立完成，若結(jié)論不一致，則通過(guò)討論達(dá)到共識(shí)。

表1 基于計(jì)數(shù)法的C-TIRADSTab.1 C-TIRADS based on counting method

通過(guò)評(píng)估結(jié)節(jié)的病理結(jié)果得出結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，把目標(biāo)結(jié)節(jié)分為轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組，另外，評(píng)估結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量和甲狀腺外侵犯，結(jié)節(jié)大小根據(jù)術(shù)后病理分為≤1 cm 和＞1 cm，即微小癌和乳頭狀癌。甲狀腺外侵犯定義為PTC 結(jié)節(jié)侵犯被膜或被膜外組織。

1.3 儀器與設(shè)備本研究的儀器和設(shè)備由本院超聲科提供，包括mindray-Resona 70B，HITACHI-AviusL，CANON Aplio 500，PHILIPS EPIQ 5，探頭頻率5～13 MHz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 軟件，所有結(jié)果以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單因素分析中，統(tǒng)計(jì)分類變量如患者性別，甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、血流信號(hào)、數(shù)量、甲狀腺被摸侵犯和C-TIRADS 分類等的個(gè)數(shù)及比例。統(tǒng)計(jì)連續(xù)變量如患者年齡，結(jié)節(jié)的C-TIRADS 評(píng)分的平均數(shù)。以上變量作為自變量，把結(jié)節(jié)是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確試驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)對(duì)自變量和因變量進(jìn)行單因素分析。以C-TIRADS 評(píng)分作為自變量，是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量以輸入法建立二元logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析，并以向前：LR 法納入上述單因素分析中其他有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，獲取變量的OR值和95%CI。按結(jié)節(jié)大?。ǎ? cm 和＞1 cm）進(jìn)行分層，重復(fù)上述logistic 回歸，并獲取變量的OR值和95%CI。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析單因素分析顯示，PTC 是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的性別和年齡相關(guān)。結(jié)節(jié)＞1 cm的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為64.60%，高于結(jié)節(jié)＜1 cm 的患者（P＜0.001，表2）。多發(fā)結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為43.90%，高于單發(fā)結(jié)節(jié)患者（P＜0.001，表2）。轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)的血流信號(hào)和C-TIRADS 分類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。另外，轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)的CTIRADS評(píng)分高于非轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)（P＜0.05，表2），而結(jié)節(jié)的位置與甲狀腺外侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。

表2 PTC 患者的一般特征及超聲特征Tab.2 General characteristics and ultrasonic characteristics of PTC patients 例（%）

2.2 患者一般情況和超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析多因素分析結(jié)果見(jiàn)表3，患者的性別、年齡，結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量和C-TIRADS 評(píng)分是結(jié)節(jié)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。其中結(jié)節(jié)的C-TIRADS 評(píng)分每升高1 分，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高94.8%（OR= 1.948，95%CI：1.227～3.091），多發(fā)PTC 結(jié)節(jié)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的風(fēng)險(xiǎn)是單發(fā)結(jié)節(jié)的3.5 倍（OR= 3.502，95%CI：1.681～7.296）。按照結(jié)節(jié)大?。ǎ? cm 和≥1 cm）進(jìn)行分層分析，對(duì)于≥1 cm 結(jié)節(jié)的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果相似，性別、年齡、C-TIRADS 評(píng)分和結(jié)節(jié)數(shù)量是患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的影響因素（對(duì)于性別，OR=0.056，95%CI：0.006～0.543；對(duì)年齡，OR= 0.056，95%CI：0.9～0.984；對(duì) 于C-TIRADS 評(píng) 分，OR=0.056，95%CI：1.258～5.51；對(duì)于結(jié)節(jié)數(shù)量，OR=0.056，95%CI：1.574～22.902）。對(duì)于＜1 cm 的結(jié)節(jié)的患者，以上變量與結(jié)節(jié)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)（對(duì)于性別，OR= 0.589，95%CI：0.198～1.747；對(duì)年齡，OR= 0.978，95%CI：0.94～1.016；對(duì)于CTIRADS 評(píng)分，OR=1.533，95%CI：0.822～2.859；對(duì)于結(jié)節(jié)數(shù)量，OR=2.575，95%CI：1.016～6.527）。

表3 PTC 患者的一般特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab.3 Relationship between general characteristics of PTC patients and lymph node metastasis

3 討論

雖然甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后相對(duì)良好，但是一些腫瘤可能伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為，繼而引起腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)病人的生存造成影響［4，8-10］。本研究認(rèn)為利用C-TIRADS 來(lái)預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有助于進(jìn)一步指導(dǎo)診斷和治療和改善患者的預(yù)后。

本研究PTC 患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為42.3%（82/194），與孫慶賀［11］對(duì)2 073 例甲狀腺乳頭狀癌患者研究的轉(zhuǎn)移率（45.15%）相似。轉(zhuǎn)移組的C-TIRADS 評(píng)分均值為（3.52 ± 0.724）分，高于非轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)評(píng)分均值（3.18 ± 0.797）分。本研究結(jié)節(jié)評(píng)分每增高1 分，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高94.8%（OR= 1.948，95%CI：1.227 ～3.091）。NAM［12］的研究得出隨著結(jié)節(jié)的惡性超聲特征數(shù)量的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更高，雖然該研究并沒(méi)有運(yùn)用C-TIRADS 作為參考指標(biāo)，但是可以認(rèn)為結(jié)節(jié)的惡性超聲特征數(shù)量增加，其C-TIRADS評(píng)分也隨之增高，所以該研究從另一方面說(shuō)明CTIRADS 評(píng)分越高，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。

在分層分析中，對(duì)于＞1 cm 結(jié)節(jié)的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果相似，性別、年齡、C-TIRADS 評(píng)分和結(jié)節(jié)數(shù)量是患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于＜1 cm結(jié)節(jié)的患者，以上變量與結(jié)節(jié)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)論與大多數(shù)研究［13-15］相符合，提示＞1 cm 的PTC 結(jié)節(jié)更有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要更加仔細(xì)的檢查頸部是否出現(xiàn)可疑的淋巴結(jié)。對(duì)于＜1 cm 的可疑結(jié)節(jié)，根據(jù)CTIRADS 和眾多研究［1，16］的結(jié)論，主要采取隨訪觀察的治療策略，不建議積極和立即的干預(yù)措施。

本研究中多發(fā)病灶出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是單發(fā)病灶的3.502 倍（OR= 3.502，95%CI：1.681～7.296），與何學(xué)森等［17］的研究結(jié)論相似，眾多研究［18-20］也發(fā)現(xiàn)，隨著癌灶數(shù)的增加，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也會(huì)增加，提示在臨床中或在FNA 中發(fā)現(xiàn)高度可疑的結(jié)節(jié)時(shí)要注意是否為多發(fā)病灶，特別是對(duì)于行甲狀腺次全切除術(shù)的PTC 患者，術(shù)前要確認(rèn)計(jì)劃保留的甲狀腺是否存在可疑結(jié)節(jié)。

本研究中，患者年齡和性別與PTC 出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，單因素分析顯示男性患者轉(zhuǎn)移率比女性患者高（P＜0.05，表2），轉(zhuǎn)移組平均年齡比非轉(zhuǎn)移組低（P＜0.05，表2），提示年輕男性的PTC 患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與王曉慶等［20］的研究結(jié)果相似。

本研究主要的局限性為回顧性的數(shù)據(jù)分析阻礙研究識(shí)別重要的超聲表現(xiàn)，為實(shí)時(shí)診斷提供重要線索，最終可能會(huì)影響研究者的準(zhǔn)確評(píng)估。另外，超聲診斷的準(zhǔn)確性也取決于腫瘤大?。?2］，本研究中轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組的平均腫瘤大小較?。s1.2 cm），可能限制了對(duì)腫瘤的評(píng)價(jià)。

總之，筆者驗(yàn)證了患者性別和年齡，結(jié)節(jié)的CTIRADS 評(píng)分、數(shù)量和大小是PTC 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，以上特征可以作為預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有用工具。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，利用常規(guī)超聲在檢查PTC 患者頸部淋巴結(jié)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)漏診或無(wú)法判斷頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，此時(shí)可以綜合患者的一般特征和PTC 結(jié)節(jié)的超聲特征預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以判斷是否需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。對(duì)于甲狀腺多發(fā)惡性占位或結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜關(guān)系不清或惡性結(jié)節(jié)伴頸部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前可以進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biospy，F(xiàn)NAB）明確結(jié)節(jié)性質(zhì)、甲狀腺與被膜關(guān)系以及是否伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)方案和術(shù)后管理。