陳英道 李海寧 張岐平 李育英 梁炳松 饒源 陳小玲

梧州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科（廣西梧州543000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是由于腦血流中斷引起的腦組織缺血缺氧壞死，進而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能障礙癥狀［1］。ACI 的高發(fā)病率和高致殘率為家庭及社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［2-3］。對于ACI，大血管閉塞是導(dǎo)致患者中、重度殘疾或死亡的主要原因［4］，目前靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓是治療ACI 的主要手段［5］，靜脈溶栓其對治療時間窗要求極為嚴格（3 ～4.5 h），針對大血管閉塞血管再通率較低。近年來多項臨床研究顯示血管內(nèi)治療能夠顯著改善急性腦梗死大血管閉塞患者的預(yù)后［6-8］，其中采用機械取栓，能直接準確到達責(zé)任血管實現(xiàn)快速取栓和即刻復(fù)流，血管開通率較高［9-10］，但不同患者存在個體差異，療效不盡相同，研究證實側(cè)支循環(huán)的開放能夠防止梗死區(qū)域血管損傷數(shù)量和范圍擴大，同時側(cè)支血管能夠維持腦血流量穩(wěn)定，降低二次梗死的風(fēng)險［11］。因此對患者梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)狀況進行評估對于患者療效和預(yù)后的預(yù)測具有重要意義。miRNA 為一種短小的非編碼RNA，參與腦部神經(jīng)發(fā)育。動物研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死大鼠循環(huán)miR-132、miR-126表達量明顯增加，提示miRNA 與ACI 密切相關(guān)［12］。miR-210/mRNA-92a 是近年來新發(fā)現(xiàn)的微小RNA，研究發(fā)現(xiàn)其參與了缺血性腦血管病的發(fā)生［13］。目前報道多關(guān)于腦側(cè)支循環(huán)對靜脈溶栓治療患者預(yù)后的影響，而關(guān)于側(cè)支循環(huán)對機械取栓患者預(yù)后的影響以及其影響因素并無相關(guān)研究，故本研究在既往研究基礎(chǔ)上進一步探討腦側(cè)支循環(huán)對機械取栓患者預(yù)后影響，為機械取栓的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準本研究前瞻性納入2015年1月至2019年12月于我院行機械取栓術(shù)的急性腦梗死患者470 例為研究對象，所有患者均對研究知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準：經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死大血管閉塞患者，且符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》［14］和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［15］相關(guān)診斷標(biāo)準；發(fā)病至股動脈穿刺時間＜6 h；部分經(jīng)多模式影像學(xué)評估符合手術(shù)指征的患者治療時間可放寬至6 ～24 h。排除標(biāo)準：存在出血性疾病患者、心肝腎肺功能嚴重障礙者排除。依據(jù)全腦血管造影評估腦側(cè)支循環(huán)特點分為有側(cè)支循環(huán)組（322 例）和無側(cè)支循環(huán)組（148 例）。有側(cè)支循環(huán)組患者中男201 例，女121 例，年齡60 ～85歲，平均（66.45±9.73）歲，糖尿病48例，高血壓62 例。無側(cè)支循環(huán)組患者中男91 例，女57例，年齡60 ～92歲，平均（68.32±8.25）歲，糖尿病15 例；高血壓40例。有側(cè)支循環(huán)組中一級側(cè)支循環(huán)175例，二級側(cè)支循環(huán)147 例。兩組患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法所有研究對象均行全腦血管造影術(shù)+機械取栓術(shù)：患者取仰臥位，鎮(zhèn)靜或者全身麻醉狀態(tài)，采用改良Seldinger 法行股動脈穿刺成功并置管，首先行全腦血管造影術(shù)，全腦血管造影評估腦側(cè)支循環(huán)情況和明確具體閉塞血管部位后，泥鰍導(dǎo)絲配合下引入指引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管，中間導(dǎo)管頭端置于閉塞血管的近端，路徑圖下微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管通過責(zé)任血管閉塞段，微導(dǎo)管造影確認在真腔，沿微導(dǎo)管引入Solitaire AB 取栓支架，緩慢撤回微導(dǎo)管釋放支架，并即刻造影觀察血流灌注情況，等待5 ～10 min后，在負壓情況下回撤支架，術(shù)后進行造影復(fù)查血管通暢情況，對于血管開通不理想或術(shù)后30 min 內(nèi)再次狹窄的患者則進行支架植入術(shù)，支架植入前經(jīng)導(dǎo)管靜推8 ～10 mL/min替羅非班，取栓后閉塞血管前向血流TICI 分級2b級以上為成功開通。術(shù)后常規(guī)予小劑量替羅非班泵入24 h、雙抗重疊4 h，術(shù)后嚴格控制血壓在140/90 mmHg 以下預(yù)防術(shù)后高灌注，其余予以阿托伐他汀鈣片、控制危險因素等治療。

1.2.2 腦側(cè)支循環(huán)評估依據(jù)全腦血管造影檢查結(jié)果進行腦側(cè)支循環(huán)分級［16］，一級側(cè)支循環(huán)：前后交通動脈開放；二級側(cè)支循環(huán)：眼動脈逆流及一系列軟腦膜動脈側(cè)支形成；三級側(cè)支循環(huán)：新生血管。

1.2.3 神經(jīng)功能缺損及預(yù)后評估統(tǒng)計兩組患者入院時及治療后14 d 和90 d 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、癥狀性腦出血發(fā)生率、取栓后30 d 死亡率。重度神經(jīng)功能缺損：NIHSS 評分≥16 分；中度神經(jīng)功能缺損：NIHSS 評分7 ～15 分；輕度神經(jīng)功能缺損：NIHSS 評分≤6 分。

1.2.4 血流動力學(xué)監(jiān)測患者術(shù)后采用經(jīng)顱多普勒檢測病變血管外周阻力（R）、平均血流量（Qmean）、平均血流速度（Vmean）腦血流動力學(xué)參數(shù)。

1.2.5 影響側(cè)支循環(huán)形成生化指標(biāo)檢測入院當(dāng)天采集肘部靜脈血約6 mL，分為兩份。血清中HIF-1α、VEGF 的測定采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA 法）。另一份經(jīng)EDTA 抗凝處理后，依據(jù)文獻報道方法采用TRIzol 試劑盒（北京華邁科生物技術(shù)有限責(zé)任公司）和TaqMan MicroRNA 逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（美國GeneCopoeia）說明書的要求檢測mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132、mRNA-92a 等miRNAs 相對表達量，每位患者均檢測3 次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準差表示計量資料，組間兩兩比較統(tǒng)計分析采用采用t檢驗，采用百分率表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，采用多元logistic 回歸分析腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素，若P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦側(cè)支循環(huán)和患者入院時神經(jīng)功能缺損的關(guān)系結(jié)果顯示，有側(cè)支循環(huán)組患者入院時NIHSS評分低于無側(cè)支循環(huán)組，差異具有統(tǒng)計意義（χ2=18.389，P＜0.05），而側(cè)支循環(huán)組中不同側(cè)支循環(huán)分級患者NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.527，P＞0.05）。見表1、2。

表1 腦側(cè)支循環(huán)和患者入院時神經(jīng)功能缺損的關(guān)系Tab.1 Relationship between cerebral collateral circulation and neurological deficit on admission 例（%）

表2 腦側(cè)支循環(huán)的分級和患者入院時神經(jīng)功能缺損的關(guān)系Tab.2 Relationship between the classification of cerebral collateral circulation and neurological deficit on admission例（%）

2.2 兩組患者治療后神經(jīng)功能及預(yù)后比較治療14 d 及90 d 后兩組NIHSS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05），其中有側(cè)支循環(huán)組治療14 d 及90 d后的NIHSS 評分以及癥狀性腦出血、機械取栓30 d后死亡率均明顯低于無側(cè)支循環(huán)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后神經(jīng)功能及預(yù)后比較Tab.3 Comparison of neurological function and prognosis between the two groups after treatment ±s

表3 兩組患者治療后神經(jīng)功能及預(yù)后比較Tab.3 Comparison of neurological function and prognosis between the two groups after treatment ±s

分組有側(cè)支循環(huán)組無側(cè)支循環(huán)組χ2/t 值P 值例數(shù)322 148 NIHSS 評分治療前14.71±4.21 15.32±3.91 1.471 0.142治療后14 d 10.42±3.81 11.50±3.22 3.257＜0.001治療后90 d 7.51±3.22 9.52±2.83 6.539＜0.001癥狀性腦出血［例（%）］3（0.93）2（1.35）0.170 0.680 30 d 死亡率［例（%）］5（1.55）9（6.08）7.194 0.007

2.3 兩組患者治療后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較有側(cè)支循環(huán)組腦血流循環(huán)參數(shù)中平均血流速度、平均血流量均高于無側(cè)支循環(huán)組，而血流外周阻力明顯低于無側(cè)支循環(huán)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較Tab.4 Comparison of cerebral hemodynamic parameters between two groups after treatment ±s

表4 兩組患者治療后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較Tab.4 Comparison of cerebral hemodynamic parameters between two groups after treatment ±s

分組有側(cè)支循環(huán)組無側(cè)支循環(huán)組t 值P 值例數(shù)322 148 R（Pa/s·L）1.61±0.32 1.82±0.43 5.422＜0.001 Qmean（mL/s）8.82±2.11 8.31±2.32 2.326 0.020 Vmean（cm/s）17.90±4.31 16.83±3.21 3.091 0.002

2.4 兩組患者血清HIF-1α和VEGF 比較有側(cè)支循環(huán)組血清HIF-1α和VEGF 顯著低于無側(cè)支循環(huán)組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血清HIF-1α和VEGF 比較Tab.5 Comparison of serum HIF-1α levels and VEGF between two groups ±s

表5 兩組患者血清HIF-1α和VEGF 比較Tab.5 Comparison of serum HIF-1α levels and VEGF between two groups ±s

分組有側(cè)支循環(huán)組無側(cè)支循環(huán)組t 值P 值例數(shù)322 148 HIF-1α（pg/mL）194.72±94.81 261.51±102.13 5.789＜0.001 VEGF（pg/mL）395.42±110.51 456.71±99.84 5.755＜0.001

2.5 兩組患者外周血mRNAs 比較有側(cè)支循環(huán)組外周血mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132 均明顯高于無側(cè)支循環(huán)組，mRNA-92a 顯著低于無側(cè)支循環(huán)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后外周血mRNAs 比較Tab.6 Comparison of mRNAs in peripheral blood between the two groups before and after treatment ±s

分組有側(cè)支循環(huán)組無側(cè)支循環(huán)組t 值P 值例數(shù)322 148 mRNA-210 2.79±0.88 1.63±0.52 17.831＜0.001 mRNA-126 1.67±0.55 1.14±0.33 12.949＜0.001 mRNA-132 4.38±1.54 2.68±0.78 15.869＜0.001 mRNA-92a 1.01±0.47 2.12±0.92 13.870＜0.001

2.6 側(cè)支循環(huán)建立影響因素分析以表6 中的早期外周血監(jiān)測指標(biāo)miRNAs 特異性分子作為自變量，而以有無側(cè)支循環(huán)作因變量，進行多元logistic 回歸分析，在校正性別、年齡、糖尿病和高血壓等可能的共性因素后，篩選腦梗死后側(cè)支循環(huán)建立的影響因素，多元logistic 回歸分析得出mRNA-210（OR= 1.452，95%CI：0.949 ～2.222，P=0.025）、mRNA-126（OR=2.277，95%CI：1.086 ～4.777，P=0.002）、mRNA-132（OR=3.550，95%CI：1.666 ～7.565，P= 0.025）、mRNA-92a（OR= 0.017，95%CI：0.001 ～0.325，P=0.007）為急性腦梗死患者腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素（P＜0.05），見表7。

表7 側(cè)支循環(huán)建立影響因素的多因素logistic 回歸分析Tab.7 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of collateral circulation establishment

3 討論

近年來，SolitaireAB 支架機械取栓技術(shù)不斷進步并已開始在腦梗死患者的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，支架取栓能夠在明確責(zé)任血管后直接取出血栓實現(xiàn)阻塞血管即刻復(fù)通，對于梗死區(qū)域的擴大以及缺血缺氧的損傷防治具有較好的效果［17］，機械取栓的治療時間窗更加寬，且血管再通率大大提高，同時能夠避免應(yīng)用溶栓藥物所造成的出血不良事件發(fā)生。但不同患者療效不盡相同，部分患者預(yù)后較差，存在不同程度的神經(jīng)功能或軀體功能障礙。國內(nèi)外研究表明針對急性腦梗死患者，有效的腦側(cè)支循環(huán)是患者預(yù)后良好的重要保護因素［18-19］。越來越多的報道證實，當(dāng)患者腦供血動脈出現(xiàn)閉塞或嚴重狹窄后，腦組織可通過頸外動脈分支、Willis 環(huán)、皮質(zhì)軟腦膜動脈等多條途徑實現(xiàn)充足的側(cè)支代償，當(dāng)患者發(fā)生腦梗死后其病變程度也相對較輕［20］。但當(dāng)患者側(cè)支循環(huán)較差時，可能導(dǎo)致大腦半球出現(xiàn)大面積梗死病灶，因此機械取栓前對患者側(cè)支循環(huán)進行評估對于療效和預(yù)后的預(yù)判具有重要意義［21］。

本研究針對本院機械取栓治療的腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)評估對比研究發(fā)現(xiàn)，有側(cè)支循環(huán)組患者入院時NIHSS 評分低于無側(cè)支循環(huán)組，后續(xù)的隨訪治療效果發(fā)現(xiàn)治療后兩組NIHSS 評分較治療前均顯著降低，其中有側(cè)支循環(huán)組治療14 d 及90 d后的NIHSS 評分以及癥狀性腦出血、機械取栓30 d后死亡率均明顯低于無側(cè)支循環(huán)組，提示腦側(cè)支循環(huán)的建立對于急性腦梗死患者機械取栓后神經(jīng)功能缺損以及預(yù)后具有良好的保護作用，分析認為缺血性腦卒中患者病情初期，腦動脈血管壁增厚，造成血管腔局部狹窄，影響腦血流循環(huán)，病情進展至后期，動脈粥樣硬化斑塊形成后，斑塊破裂或者脫落，導(dǎo)致原位狹窄血管或者遠端血管阻塞，最終引發(fā)腦梗死的發(fā)生。而當(dāng)供血動脈閉塞和嚴重狹窄時，新生血管的吻合或腦側(cè)支循環(huán)的建立能夠有效保障缺血損傷區(qū)域得到不同程度的血流循環(huán)灌注實現(xiàn)側(cè)支代償。側(cè)支循環(huán)的建立在腦梗死發(fā)病和病情進展的病理生理過程中對于腦組織功能的維護具有重要的作用，能夠減輕初始動脈狹窄所引起的血流灌注降低、血栓栓塞、供血不足，進而改善缺血缺氧對腦組織的損傷，促進患者預(yù)后。本文研究結(jié)果提示：有側(cè)支循環(huán)組腦血流循環(huán)參數(shù)中平均血流速度、平均血流量均明顯高于無側(cè)支循環(huán)組，而血流外周阻力明顯低于無側(cè)支循環(huán)組（P＜0.05），說明有側(cè)支循環(huán)的患者血管開通后血流灌注比無側(cè)支循環(huán)的患者好，而無側(cè)支循環(huán)的患者預(yù)后差及有更高的死亡率和腦出血率，原因可能是無側(cè)支循環(huán)的患者灌注能力差，可能已經(jīng)有明確的大范圍腦細胞損害，盡管獲得了機械取栓治療技術(shù)上的成功，不管發(fā)病后多快獲得血管再通，仍沒有獲得良好的預(yù)后［22］，而當(dāng)血管再通后，血液更容易通過壞死的血管壁滲漏到腦組織中，造成再通后的再灌注損傷，甚至出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，直接加重病情，造成患者神經(jīng)功能進一步惡化。但側(cè)支循環(huán)組中不同側(cè)支循環(huán)分級患者神經(jīng)功能缺損程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但有相關(guān)研究表明次級側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)通常提示著腦血流灌注受損較為嚴重，初級代償無法完全正常的灌注，例如一級側(cè)支循環(huán)建立產(chǎn)生障礙，而二級側(cè)支循環(huán)能夠起到輔助代償?shù)淖饔茫珜徑馀R床癥狀可能并無明顯作用［23］。因此側(cè)支循環(huán)的具體狀況評估同樣具有重要意義。

腦梗死發(fā)生后通常腦內(nèi)組織由于缺血缺氧損傷通常發(fā)生一定程度的病理生理變化，體內(nèi)會釋放低氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）等缺血缺氧損傷的血清標(biāo)志物，同時側(cè)支循環(huán)建立或是新生血管的形成通常伴隨著血管內(nèi)皮細胞的增生，其中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）受到前者的調(diào)控低氧緩解刺激下可誘導(dǎo)其生成而后刺激血管內(nèi)皮細胞生成，促進側(cè)支循環(huán)建立［24］。近年來，伴隨生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，研究證實機體內(nèi)一些mRNA 分子對于血管新生的相關(guān)信號通路中扮演著重要角色，miR-126 是腦部特異性的miRNA，其在腦部神經(jīng)發(fā)育、血管生成和調(diào)控中樞神經(jīng)功能中發(fā)揮重要作用［25］。一系列動物實驗表明，在缺血性腦卒中模型動物中，miR-132 出現(xiàn)高表達，通過促血管生長和血管內(nèi)皮細胞活化、減輕炎癥反應(yīng)、抑制細胞凋亡等途徑保護神經(jīng)元和腦部組織［26］。mRNA-210對缺血缺氧極為敏感，其中mRNA-210 釋放水平增加是缺氧刺激后引起血管內(nèi)皮細胞增生、分化、遷移的重要調(diào)節(jié)因子［27］。而mRNA-92a 的過度表達則可以抑制新生血管的形成［28］。而目前關(guān)于這些促進或抑制血管新生的mRNA 分子與腦梗死患者發(fā)病后腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立、神經(jīng)功能缺損程度改善是否存在關(guān)聯(lián)仍無確切定論。在本研究中發(fā)現(xiàn)，有側(cè)支循環(huán)組血清HIF-1α和VEGF 顯著低于無側(cè)支循環(huán)組，有側(cè)支循環(huán)組外周血mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132 均明顯高于無側(cè)支循環(huán)組，而mRNA-92a 顯著低于無側(cè)支循環(huán)組。彭彬等［29］研究了急性腦梗死患者循環(huán)miRNA 的表達情況，同樣發(fā)現(xiàn)ACI 患者mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132、mRNA-92a 出現(xiàn)異常表達，與本文研究結(jié)果一致。本研究以腦梗死早期外周血特異性mRNA 分子作為自變量，而以側(cè)支循環(huán)建立作因變量，在校正性別、年齡、糖尿病和高血壓等可能的共性因素后，進行l(wèi)ogistic 回歸發(fā)現(xiàn)mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132、mRNA-92a 為急性腦梗死患者腦側(cè)支循環(huán)建立的影響因素，表明mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132、mRNA-92a 與腦梗死初期側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)，其中mRNA-210、mRNA-126、mRNA-132 為側(cè)支循環(huán)建立的保護因素，而mRNA-92a 為側(cè)支循環(huán)建立的抑制因素。因此在腦梗死發(fā)病后對于患者側(cè)支循環(huán)的評價對于患者的預(yù)后具有良好的指示作用，而側(cè)支循環(huán)建立的重要影響因素—特異性miRNAs 分子的發(fā)現(xiàn)有望為腦梗死的臨床治療提供新的思路。

綜上所述，在行機械取栓的急性腦梗死患者中，有側(cè)支循環(huán)患者神經(jīng)功能缺損及預(yù)后優(yōu)于無側(cè)支循環(huán)患者，而疾病早期外周血中特異性miRNAs 分子是腦側(cè)支循環(huán)建立的重要影響因素，且對臨床病情評估和治療具有重要指導(dǎo)價值。