朱成樓 陸 平 顧艷芬 汪緒倫

1.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東東莞 523460；2.廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院內科，廣東東莞 523460；3. 廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院護理部，廣東東莞 523460

膿毒血癥是造成臨床危重癥患者死亡的原因之一，具有患病率高、病死率高、治療費用高的“三高”特點[1]。發(fā)達國家中膿毒癥的患病率66/10萬～300/10萬，病死率27%～36%，其中以美國的發(fā)病率最高，高達437/10萬[2]。膿毒血癥患者因各種應激因素進而引發(fā)應激性高血糖和胰島素抵抗現象，高血糖和胰島素抵抗促使病情加重，預后變差，致死率升高[3-4]，所以應激性高血糖是導致膿毒血癥患者死亡的獨立危險因素之一[5]。目前認為使用胰島素控制血糖，可以有效降低膿毒血癥患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究基于此現象，通過回顧性分析2019年5月至2020年5月我院收治的68例膿毒血癥患者的臨床資料，比較并分析膿毒血癥患者不同血糖水平的臨床特征及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2020年5月我院收治的膿毒血癥患者68例。納入標準：①符合膿毒血癥的診斷標準[6]；②臨床資料完整。排除標準：排除精神疾病、惡性腫瘤、糖尿病、肺心病、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重水腫等患者。

1.2 研究方法

所有患者均采用微量泵泵入胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司，規(guī)格10 ml∶400 U，國藥準字：H10890001）50 U+生理鹽水（東莞市普濟藥業(yè)有限公司，規(guī)格100 ml∶0.9 g，國藥準字：H20065568）50 ml后，使用美國拜耳公司生產的拜安康（Contour TS）快速血糖儀，取指尖末梢血檢測血糖水平，根據首次測得的血糖水平分為三組：A組（4.4～ 6.1 mmol/L）；B 組（6.2～ 8.3 mmol/L）；C組（8.4～ 10.0 mmol/L）。

1.3 觀察指標

分析三組患者的膿毒血癥嚴重程度、抗生素使用時間、多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率、呼吸機使用時間、28 d病死率、ICU住院時間、感染相關器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）及急性生理與慢性健康Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evalution，APACHE）。①膿毒血癥嚴重程度判斷參考《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]。膿毒血癥：結合臨床表現、實驗室檢查及影像學做出判斷；嚴重膿毒血癥：患者在膿毒血癥的基礎上伴有低血壓、組織器官灌注不良、器官功能障礙；膿毒性休克：經積極的體液復蘇后仍無法改善組織器官灌注不足的現象及低血壓的癥狀；②觀察三組患者的抗生素使用時間、MODS發(fā)生率、呼吸機使用時間、28 d病死率、ICU住院時間、SOFA評分及APACHEⅡ評分。關于SOFA評分評分[8]，內容有呼吸、循環(huán)、血液、腎臟、肝、神經，滿分43分，分數越高，表示預后越差。關于APACHEⅡ[9]，內容有急性心理評分（包含體溫、心率、呼吸等13項指標）和慢性健康評分（包含既往健康住狀況、手術方式、術后并發(fā)癥），滿分71分，分數越高，表示預后越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分組

依據患者使用胰島素治療后血糖水平分為三組：A組22例，男女比例12∶10，年齡35～61歲，平均（53.10±3.64）歲，外科術后5例；B組19例，男女比例11∶8，年齡37～60歲，平均（52.26±2.14）歲，外科術后4例；C組27例，男女比例16∶11，年齡33～63歲，平均（53.27±4.07）歲，外科術后8例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組患者膿毒血癥嚴重程度比較

三組患者膿毒血癥嚴重程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組的嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克的比例小于B組、C組，顯示A組膿毒血癥嚴重程度輕于B組、C組（P＜0.05）；C組的嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克的比例大于于B組，顯示C組膿毒血癥嚴重程度重于B組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者膿毒血癥嚴重程度比較 [n（%）]

2.3 三組不同血糖水平患者觀察指標對比

B和C兩組患者的抗生素使用時間、呼吸機使用時間均長于A組（P＜0.05）；C組患者的MODS發(fā)生率均高于A、B組，ICU住院時間長于A、B組（P＜0.05）；三組患者的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組不同血糖水平患者觀察指標對比

2.4 三組患者SOFA評分和APACHE Ⅱ評分對比

C組患者的SOFA評分和APACHE Ⅱ評分高于A組和B組（P＜0.05）；B組患者的SOFA評分和APACHE Ⅱ評分與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表 3。

表3 三組患者SOFA評分和APACHE Ⅱ評分對比（，分）

表3 三組患者SOFA評分和APACHE Ⅱ評分對比（，分）

注：C組與A組比較，SOFA評分t=6.533，P=0.000；APACHE Ⅱ評分t=17.794，P=0.000。C組與 B組比較，SOFA評分 t=3.716，P=0.001；APACHE Ⅱ評分 t=13.525，P=0.000

組別 n SOFA評分 APACHE Ⅱ評分A組 22 5.49±0.86 13.57±1.13 B組 19 6.24±1.69 14.68±1.44 C組 27 8.16±1.75 21.36±1.78 F值 20.742 193.934 P值 0.000 0.000

3 討論

目前多數研究者[10-11]認為，膿毒血癥是因化膿性病原菌進入人體大量繁殖后，隨血液的流動感染機體內器官或組織并形成新的化膿性病灶。膿毒血癥發(fā)生以后， 嚴重時可導致多器官功能受損和循環(huán)功能障礙等臨床綜合征。當膿毒血癥患者體內釋放大量細胞因子和炎癥介質時，會形成一系列功能紊亂和炎癥反應，引發(fā)應激性高血糖和胰島素抵抗。而高血糖能夠促進危重患者體內的促炎細胞因子的釋放，進而加重炎癥反應[12]。

有研究顯示，當血糖水平＞11.11 mmol/L時，白細胞的黏附、趨化和吞噬功能減弱，使其滅菌活性受到部分抑制，導致白細胞抵抗感染源的天然免疫系統(tǒng)受損，機體感染率增加[13]。通過本研究數據發(fā)現，首次測得的血糖水平A組（4.4～6.1 mmol/L）、B組（6.2～8.3 mmol/L）、C組（8.4～10.0 mmol/L），膿毒血癥嚴重程度：C組＞B組＞A組，提示了血糖濃度越高，其病情越嚴重，預后越差，可能原因是機體處于高血糖狀態(tài)時，葡萄糖的利用率下降，組織器官損害加重糖酵解的發(fā)生，產生更多的乳酸，乳酸堆積加重組織器官的損傷。臨床常采用胰島素治療膿毒血癥患者急性期出現的高血糖情況，胰島素控制血糖的作用有以下兩點：一是胰島素促進單核細胞表面人類白細胞DR抗原受體的表達，增強白細胞功能；二是胰島素能夠減少人體內各種炎癥因子產生，具有抗炎作用[14-15]。這說明，胰島素能夠糾正膿毒血癥患者急性期以及后續(xù)將會出現的高血糖情況，若使用胰島素后患者血糖仍高于參考區(qū)間，提示患者的病情較嚴重[16]。

本研究將患者入院后首次使用胰島素治療后根據血糖水平分為三組，本研究結果顯示，C組患者的MODS發(fā)生率、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分均高于A、B組，ICU住院時間長于A、B組，C組患者入院時首次測得的血糖高于A、B組，提示了入院時測得的血糖水平可以預測膿毒血癥的嚴重程度，血糖越高，患者的病情越嚴重，血糖與病情的嚴重程度呈現正相關的趨勢。再使用胰島素后，正常血糖水平患者的臨床癥狀優(yōu)于胰島素使用后血糖升高的患者，血糖控制正常的情況下，患者的病情轉輕、病死率降低，預后良好。三組患者的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究涉及的研究例數較少有關。

綜上所述，胰島素控制后，血糖水平仍然升高者提示病情較嚴重，隨著血糖水平的升高，患者的MODS發(fā)生率亦升高，應早期監(jiān)測并嚴格控制血糖水平，做好干預措施，改善預后。