吉曉麗

（涼山彝族自治州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 西昌 615000）

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是國(guó)家新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，且正處于積極探索的階段。大涼山作為少數(shù)民族地區(qū)，隨著專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展專(zhuān)科護(hù)士數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)，所以實(shí)施以專(zhuān)科護(hù)士為服務(wù)路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式已具備一定的基礎(chǔ)和較高的可行性。家庭醫(yī)生不是單一個(gè)體，而是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，其成員包括護(hù)士、全科醫(yī)生、預(yù)防保健人員等共同組成。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)中，護(hù)士能夠結(jié)合公共衛(wèi)生學(xué)和護(hù)理學(xué)理論，在團(tuán)隊(duì)的指揮和帶領(lǐng)下，與全隊(duì)成員分工協(xié)作，共同發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用。由于社區(qū)護(hù)理同時(shí)兼具公共衛(wèi)生學(xué)和護(hù)理學(xué)兩種學(xué)科的特點(diǎn)，其和專(zhuān)科護(hù)理存在著一定的差異。專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，且在某一特定護(hù)理專(zhuān)科領(lǐng)域經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)具備較成熟的專(zhuān)科知識(shí)及專(zhuān)科技能。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度既是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展方向，也是分級(jí)診療制度實(shí)施的基礎(chǔ)保障。近年來(lái)，各地因地制宜、結(jié)合地方特色及實(shí)際，積極開(kāi)展多種形式的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，積累了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，取得不同程度的進(jìn)展，為逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診奠定良好的基礎(chǔ)[1]。精細(xì)化、個(gè)性化、差異化的家庭醫(yī)生服務(wù)是現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)[2-3]涼山地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，完全不能滿足每2 000 個(gè)居民就能提供一個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的保障。鑒此情況，筆者以需求為導(dǎo)向，“以患者為中心”，根據(jù)居民個(gè)體健康狀況，針對(duì)慢性病患者，開(kāi)展適合我州州情的以二甲以上醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士為服務(wù)主路徑模式的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，取得了較好的效果，具體情況見(jiàn)如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究分析資料均來(lái)源于3 個(gè)中心2018 年1 月—12 月的醫(yī)療服務(wù)信息，對(duì)照組采用以全科醫(yī)生為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)師為核心，2名社區(qū)護(hù)士為輔，無(wú)專(zhuān)科護(hù)士參與，服務(wù)對(duì)象60 例，其中以糖尿病為主要診斷20例、以高血壓為主要診斷20例、以慢性阻塞性肺疾病為主要診斷20 例，60 例患者均有其他診斷。觀察組采用以專(zhuān)科護(hù)士為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，團(tuán)隊(duì)以專(zhuān)科護(hù)士為核心，1 名社區(qū)護(hù)士為輔，1 名全科醫(yī)師指導(dǎo)，服務(wù)對(duì)象60 例，其中以糖尿病為主要診斷20 例、以高血壓為主要診斷20 例、以慢性阻塞性肺疾病為主要診斷20 例，60 例患者均有其他診斷。兩組居民對(duì)本次研究調(diào)查均享有知情權(quán)。對(duì)照組中，33 例男性，27 例女性；年齡24 ～72 歲，平均年齡為（50.21±1.03）歲。觀察組中，31 例男性，29 例女性；年齡26 ～75 歲，平均年齡為（50.92±1.16）歲。兩組居民一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：觀察組居民實(shí)施以專(zhuān)科護(hù)士為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，出院前由專(zhuān)科護(hù)士完成信息采集，出院評(píng)估，找出主要慢病管理問(wèn)題，做出針對(duì)性方案，隨后聯(lián)系簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)溝通后加入，簽訂以專(zhuān)科護(hù)士為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議明確簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。簽約的服務(wù)周期為1 年，團(tuán)隊(duì)中專(zhuān)科護(hù)士主要負(fù)責(zé)慢病的專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)，服務(wù)內(nèi)容包括定期專(zhuān)科查體、專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科健康教育、專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)，定期組織召開(kāi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議、指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士工作、定期向全科醫(yī)師匯報(bào)，以及預(yù)約專(zhuān)科門(mén)診，并承擔(dān)該家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的專(zhuān)病知識(shí)培訓(xùn)。其他公共衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)組建的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員負(fù)責(zé)。1 年后進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)。對(duì)照組：對(duì)照組居民出院后執(zhí)行住院前簽訂的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)議，繼續(xù)接受以全科醫(yī)生為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，服務(wù)內(nèi)容不變，1 年后進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別調(diào)查兩組居民接受1 年的家庭醫(yī)生服務(wù)后的相關(guān)知識(shí)掌握程度與依從性、以及對(duì)于具體醫(yī)療服務(wù)的滿意度，并對(duì)所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組相關(guān)知識(shí)掌握程度與依從性、以及對(duì)于具體醫(yī)療服務(wù)的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組服務(wù)效果比較（ ± s，分）

表1 兩組服務(wù)效果比較（ ± s，分）

程度 依從性 對(duì)于具體醫(yī)療服務(wù)的滿意度觀察組 60 86.18±1.80 86.23±1.50 86.36±1.50對(duì)照組 60 66.18±1.81 66.28±1.59 66.32±1.62 t 46.35 53.99 53.70 P 0.00 0.00 0.00組別 例數(shù) 相關(guān)知識(shí)掌握

3.討論

2017 年10 月，十九大報(bào)告提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，為全社會(huì)人民提供全方位、全周期的健康服務(wù)[4]。根據(jù)《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015 年）》公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[5]。而且世界衛(wèi)生組織建議，居民中80%的健康問(wèn)題可在基層解決[6]。涼山地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍以全科醫(yī)生為核心，相關(guān)調(diào)查研究顯示，民族地區(qū)大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，需求旺盛與供給不足的矛盾突出，造成家庭醫(yī)生簽而不約或根本無(wú)醫(yī)生可簽。醫(yī)護(hù)人員服務(wù)能力方面的不足有可能會(huì)嚴(yán)重影響社區(qū)居民對(duì)于家庭醫(yī)生信賴感的產(chǎn)生，因此，規(guī)范化、系統(tǒng)化社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力具有重要現(xiàn)實(shí)意義[7-8]。專(zhuān)科護(hù)士是指在某一特殊或者專(zhuān)門(mén)的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專(zhuān)長(zhǎng)的專(zhuān)家型臨床護(hù)士[9]。我國(guó)1991 年將“專(zhuān)科護(hù)士”引入，并從90 年代開(kāi)始進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)和使用。經(jīng)過(guò)近30 年的努力，我國(guó)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展和醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理水平已得到明顯的提升。以全科醫(yī)生為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式主要提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理三類(lèi)服務(wù)，與之相比，以專(zhuān)科護(hù)士為主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，能夠很好結(jié)合專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，以患者慢病需求為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的個(gè)性化服務(wù)。除此之外，專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力、專(zhuān)業(yè)認(rèn)同感亦得到全面提升。護(hù)士在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中不僅可以初步救治簽約人群傷病現(xiàn)場(chǎng)，還能夠?qū)μ幱诳祻?fù)期的患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)方面的指導(dǎo)；同時(shí)對(duì)社區(qū)常見(jiàn)疾病和多發(fā)疾病以及慢性病，例如感冒、發(fā)燒、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外等，能夠進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，給予相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理、用藥指導(dǎo)及心理?yè)嵛浚w現(xiàn)整體而延續(xù)的醫(yī)學(xué)治療、醫(yī)學(xué)觀察、醫(yī)學(xué)照料。本研究結(jié)果顯示，觀察組居民相關(guān)知識(shí)掌握程度與依從性、以及對(duì)于具體醫(yī)療服務(wù)的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，在慢性病管理方面，與常規(guī)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式相比，以專(zhuān)科護(hù)士為服務(wù)主路徑的家庭醫(yī)生服務(wù)模式可有效提升慢性病簽約居民的慢性病相關(guān)知識(shí)知曉率、健康服務(wù)知曉率以及對(duì)于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作的滿意程度，于推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作發(fā)展方面具有較高臨床價(jià)值，亦可作為全科醫(yī)生不足的有效補(bǔ)充，有效緩解民族地區(qū)全科醫(yī)生資源嚴(yán)重不足的局面。