孔玉艷，許靜雅，段燕燕

（克拉瑪依市中心醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室 新疆 克拉瑪依 834000）

機(jī)械性通氣患者通常有營(yíng)養(yǎng)不良的情況，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方式有腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療雖然可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，但與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，對(duì)免疫功能的改善相對(duì)較差[1]。同時(shí)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療還可以減少患者住院后感染的可能性，提高患者的生存。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最常見的方式是經(jīng)胃管給予，且常伴有反流等并發(fā)癥，不利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的早期補(bǔ)充[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年11 月—2020 年11 月收治的36 例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，其中男性29 例，女性7 例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組18 例。試驗(yàn)組男性15 例，女性3 例，年齡40 ～86 歲，平均年齡（72±4）歲；對(duì)照組男性14 例，女性4 例，年齡43 ～90 歲，平均年齡（74±3）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證32 ～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），必要時(shí)可加用PEEP，將床頭抬高至32 ～45°，并每日進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)[3]。

對(duì)照組實(shí)施鼻胃管置入手術(shù)，具體內(nèi)容為：在置管前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者說(shuō)明置管的目的、步驟和可能發(fā)生的不適，以便患者配合，然后讓患者坐位休息。隨后，醫(yī)護(hù)人員測(cè)量了從耳垂到鼻尖（相當(dāng)于鼻口到咽喉的距離），再到劍突，大約是應(yīng)該插入胃管的長(zhǎng)度，并在度量處做了標(biāo)記。醫(yī)生在胃管前端涂上30 ～40 cm 的液體石蠟，用止血鉗夾住胃管尾端，用鑷子夾住胃管前端，經(jīng)鼻或口緩慢插入咽喉。經(jīng)口置入胃管，將胃管固定在唇部或一側(cè)的臉頰，并用牙墊防止咬合后卡住胃管。胃管遠(yuǎn)端接負(fù)壓吸盤或引流袋。清潔床單，清點(diǎn)穿刺用物品，放置在指定位置，記錄腦脊液的數(shù)量，顏色，性質(zhì)，采集標(biāo)本立即送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)[4]。

試驗(yàn)組實(shí)施經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入手術(shù)，具體實(shí)施過(guò)程如下：（1）置管護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員首先把空腸管留在胃腔內(nèi)，入鏡下，找到空腸管前端，進(jìn)入導(dǎo)絲，鉗夾鉗住導(dǎo)管前端，穿過(guò)幽門后繼續(xù)推進(jìn)至屈氏韌帶30 cm。退胃導(dǎo)絲和退胃鏡時(shí)要輕柔，防止退胃時(shí)脫空腸管，胃鏡要充分潤(rùn)滑以減少與空腸管之間的摩擦，降低脫空的危險(xiǎn)[5]。（2）置管中病情觀察：對(duì)氣管插管的患者，醫(yī)護(hù)人員在插管前將呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)設(shè)定好，適當(dāng)加大呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的支持力度，插管時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力急劇上升，因此在整個(gè)操作過(guò)程中除了要注意鎮(zhèn)靜外，還要嚴(yán)密監(jiān)控呼吸機(jī)的氣道壓力，動(dòng)作溫和，盡量減少對(duì)患者的不良刺激[6]。（3）置管后護(hù)理置：醫(yī)護(hù)人員妥善固定空腸營(yíng)養(yǎng)管，常規(guī)做腹部正位切片檢查，了解空腸管的具體位置。術(shù)后2 d 內(nèi)，利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物勻速滴注20 h，使用輸液增溫器，腸道溫度保持在37 ～40℃。滴藥初期速度為20 ～40 mL/h，2 d 后速度為1 500 mL/d，增加和減少的量取決于患者的耐受性。在有回流的情況下，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胃腔的殘留量，在有回流的情況下應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓，在進(jìn)食量取決于胃內(nèi)容物，在有能量不足的情況下應(yīng)進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管前后的血糖指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

試驗(yàn)組的餐前血糖與餐后2 h 血糖的下降幅度要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在機(jī)械通氣時(shí)間上，試驗(yàn)組的通氣時(shí)間為（124.13±0.58）h，低于對(duì)照組的（157.25±0.56）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的血糖指標(biāo)與機(jī)械通氣時(shí)間比較（ ± s）

表1 兩組患者的血糖指標(biāo)與機(jī)械通氣時(shí)間比較（ ± s）

術(shù)后餐前血糖指標(biāo)/（mmol·L-1）試驗(yàn)組 18 8.57±0.19 9.64±0.19 5.83±0.17對(duì)照組 18 8.51±0.15 9.62±0.17 5.93±0.11 t 1.053 0.333 2.096 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05名稱 例數(shù) 術(shù)前餐前血糖指標(biāo)/（mmol·L-1）術(shù)前餐后2 h 血糖指標(biāo)/（mmol·L-1）機(jī)械通氣時(shí)間/h試驗(yàn)組 18 7.54±0.07 124.13±0.58對(duì)照組 18 7.68±0.05 157.25±0.56 t 7.000 171.606 P＜0.05 ＜0.05名稱 例數(shù) 術(shù)后餐后2 h 血糖指標(biāo)/（mmol·L-1）

3.討論

目前，我國(guó)已有研究表明，因機(jī)械通氣治療后伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，其發(fā)生率為73%～98%，可見機(jī)械通氣會(huì)使呼吸衰竭癥狀加重，進(jìn)而引起多器官功能不全障礙的出現(xiàn)[8]。機(jī)械性通氣患者常因病情危重，自主進(jìn)食困難，因此在早期給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于促醒和支持各器官功能[9]。目前臨床上進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑主要有鼻腸管和鼻胃管兩種，由于鼻胃管飼喂給藥具有方便置管的特點(diǎn)，應(yīng)用較廣。但是，機(jī)械通氣患者經(jīng)鼻胃管進(jìn)食后易發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、反流等并發(fā)癥，難以保證患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，不適合早期應(yīng)用[10]。因此，通過(guò)鼻腸管給藥，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有優(yōu)勢(shì)。

本文研究表明機(jī)械通氣患者應(yīng)用經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管可降低血糖指標(biāo)，降低機(jī)械通氣時(shí)間，這與鄭磊磊、姜興、鐘春苗、李莘等人的觀念一致。鄭磊磊[11]的研究證明：對(duì)急性顱腦外傷機(jī)械通氣患者采用經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治療效果。姜興等[12]的研究表明：在重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者行留置鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能改善患者身體營(yíng)養(yǎng)情況，減少住院時(shí)間，值得在臨床中應(yīng)用。鐘春苗、李莘等[13-14]的研究證明對(duì)重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行EN 不耐受標(biāo)準(zhǔn)化流程管理可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低血糖波動(dòng)水平，改善預(yù)后。

綜上所述，針對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管在臨床上有較高的應(yīng)用價(jià)值，降低了患者機(jī)械通氣時(shí)間，改善了血糖指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本次觀察例數(shù)偏少，還需繼續(xù)觀察。