肖 智，李艷宇，王中民

（濱州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 濱州 256600）

抗腎小球基底膜（GBM）抗體病是一種腎內(nèi)科相對多見的急重癥疾病，其發(fā)病隱匿，進(jìn)展速度快，常造成患者腎臟不可逆損傷，可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為尿毒癥而需長期腎臟替代治療。本文回顧性分析2018 年5 月—2020 年5 月我院收治的5 例抗GBM 抗體病患者的臨床、病理及轉(zhuǎn)歸資料，旨在總結(jié)診治經(jīng)驗，提高對抗GBM 抗體病的認(rèn)識和診療水平。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年5 月我科住院治療的5 例抗GBM 抗體病患者，其中男性3 例，女性2 例，年齡20 ～67 歲。入院時5 例患者均存在腎功能異常及水腫，有發(fā)熱癥狀者4 例，惡心、嘔吐等消化道癥狀者2 例，肉眼血尿者1 例，少尿者2 例。入院時病程2 周～5 個月，見表1。

表1 本組5 例患者的一般資料及臨床癥狀

1.2 方法

收集并回顧性分析5 例抗GBM 抗體病患者的臨床、實(shí)驗室檢查、免疫學(xué)檢查及病理檢查資料，包括腎活組織檢查（腎活檢）資料及治療、預(yù)后等。

1.2.1 免疫學(xué)檢查 所有患者入院后均完善血清抗GBM 抗體檢查，同時檢測患者的抗核抗體（antinuclear antibody, ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）和蛋白酶3（proteinase 3,PR3）、髓過氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）抗原，采用間接免疫熒光法進(jìn)行檢測，試劑盒由歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗診斷有限公司提供。

1.2.2 腎穿刺病理活檢 本組5 例患者中，2 例青年患者入院時血肌酐小于300μmol/L，入院后給予行腎穿刺活檢病理檢查，其余3 例患者因一般狀態(tài)較差、血肌酐水平較高而未行腎穿刺活檢。腎臟病理檢查由山東齊魯醫(yī)學(xué)檢驗所完成，包括常規(guī)光鏡檢查（蘇木素-伊紅染色、Masson 染色、六胺銀染色）、免疫熒光和電鏡檢查。

1.2.3 治療 （1）血漿置換：5 例患者均采用臨時性右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管行血漿置換治療。（2）免疫抑制劑治療：所有患者確診后均接受了大劑量甲潑尼龍沖擊治療，繼之以甲強(qiáng)龍[1 mg/（kg·d）]繼續(xù)序貫靜脈治療，以及環(huán)磷酰胺沖擊等免疫抑制治療。2 例患者因少尿、血肌酐升高明顯而同時進(jìn)行床旁血液濾過治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床完全緩解：定義為腎功能正常（血肌酐＜133μmol/L）和尿常規(guī)正常；（2）好轉(zhuǎn)或部分緩解：定義為腎功能改善但未恢復(fù)正常，不需再進(jìn)行透析；（3）治療無效：進(jìn)展為尿毒癥或需長期依賴透析。

2.結(jié)果

2.1 實(shí)驗室及免疫學(xué)檢查結(jié)果

本組5 例患者血清抗GBM 抗體均為陽性，其中2 例患者合并pANCA 及MPO 陽性，cANCA 及PR3 均為陰性。所有患者入院時腎功能均異常，血清肌酐均高于133μmol/L，肌酐區(qū)間142 ～1 081μmol/L。

2.2 腎臟病理結(jié)果

本組5 例患者中2 例行腎穿刺活檢檢查，光鏡下均可見新月體形成，以細(xì)胞性大新月體為主，所占比例分別為50.0%、30.56%，符合新月體腎炎。1 例患者合并膜性腎病，且免疫熒光檢查示IgG、C3 沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀分布，另外1 例免疫熒光檢查示IgG 沿毛細(xì)血管壁呈線狀分布，見表2。

表2 本組5 例患者的實(shí)驗室及病理檢查

2.3 療效與轉(zhuǎn)歸

本組5 例患者均生存，1 例患者腎功能恢復(fù)正常，達(dá)到臨床緩解，2 例患者經(jīng)治療后抗GBM 抗體轉(zhuǎn)陰，腎功能未恢復(fù)正常，但不需腎臟替代治療，2 例出現(xiàn)少尿且肌酐明顯升高患者經(jīng)治療后效果不佳，需長期血液透析治療。5 例患者出院后定期隨訪，有1 例失訪，其余4 例患者抗GBM 抗體均保持陰性。

3.討論

抗GBM 抗體病是由抗Ⅳ型膠原蛋白的α3 鏈的非膠原區(qū)的自身抗體所介導(dǎo)的自身免疫性疾病。許多研究指出，在抗GBM 抗體病的患者中大約有1/3 的患者會合并ANCA 陽性，而且合并的ANCA 多數(shù)識別為pANCA 或MPO[1]，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。在本組報道的5 例患者中，其中有2 例患者合并存在pANCA 和MPO 陽性，與既往的研究發(fā)現(xiàn)相符。近期一些的研究認(rèn)為雙抗體陽性的患者總體預(yù)后明顯不及單純抗GBM 陽性的患者的預(yù)后[2-3]。McAdoo 等研究表明，單純抗GBM 抗體陽性患者與雙抗體陽性的患者相比，總體病死率無明顯差別，但雙陽性患者對治療的反應(yīng)更敏感，腎臟預(yù)后相對較好[4]。在本組的5 例患者中，有2 例患者合并ANCA 陽性，其中1 例患者經(jīng)積極治療后血清抗GBM 抗體轉(zhuǎn)為陰性，但腎功能未恢復(fù)正常，長期處于慢性腎衰竭狀態(tài)。而另外1 例患者則治療效果差，腎功能未能好轉(zhuǎn)，最終進(jìn)入終末期腎病狀態(tài)而需長期血液透析治療。

在我們分析的5 例患者中，有1 例患者的腎臟病理提示合并了膜性腎病，也有部分學(xué)者對抗GBM 抗體病合并IgA 腎病進(jìn)行了報道和研究。研究表明，同時存在膜性腎病或IgA 腎病的抗GBM 抗體病患者與單純抗GBM 抗體病的患者相比，其臨床癥狀及預(yù)后相對較好[5]。此類患者腎臟活檢的免疫熒光檢查中可以見到IgG 和C3 沿腎小球基底膜和毛細(xì)血管袢呈線性沉積，還可以見到IgG及C3 沿毛細(xì)血管袢呈顆粒狀沉積。Basford 等研究認(rèn)為抗GBM 抗體病與膜性腎病可先后發(fā)生或同時發(fā)生，并認(rèn)為膜性腎病起病在前的多為中老年患者，預(yù)后相對較差，而抗GBM 抗體病起病在前的多數(shù)為青年患者，預(yù)后相對較好[6]。本組中的這1 例抗GBM 抗體病合并膜性腎病的患者的腎活檢病理免疫熒光檢查便提示IgG 和C3 沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積，而且對治療的反應(yīng)較好，經(jīng)治療后腎功能恢復(fù)正常，達(dá)到臨床完全緩解。

抗GBM 抗體病病情發(fā)展較快，預(yù)后較差，故一旦確診，需要立即給予治療。其治療方式主要包括血漿置換與免疫抑制治療。在抗GBM 抗體病的急性加重期，采用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療是臨床中較為常用的方法[7]，但由于免疫抑制治療對免疫細(xì)胞的抑制效果作用較慢，一般同時聯(lián)合血漿置換治療。程敘揚(yáng)等[8]研究指出，采用雙重血漿置換（DFPP）技術(shù)可以有效降低血液中抗GBM 抗體與IgG 水平，該技術(shù)可以明顯減少治療中的血漿用量，但其有效性與安全性仍需要進(jìn)一步研究驗證。入院后，我們觀察的這5 例患者中3 例患者未能持續(xù)進(jìn)行血漿置換治療至抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰而中斷治療，另2 例患者在接受免疫抑制治療的同時持續(xù)進(jìn)行血漿置換治療，直至血清中的抗GBM 抗體轉(zhuǎn)為陰性，預(yù)后較好，提示早期積極治療對該病的預(yù)后有積極作用。

綜上所述，抗GBM 抗體病患者可合并ANCA 陽性，也可同時合并膜性腎病等其他類型的腎小球腎炎?？笹BM抗體病起病隱匿，病情進(jìn)展快，臨床診療中除完善血清抗體檢測以外，還應(yīng)盡量完善腎穿刺活檢病理檢查。一旦確診，應(yīng)及早給予血漿置換治療和免疫抑制治療，早期診斷、及時治療對該病的預(yù)后有積極的影響。