范茂華，繆 萍（通訊作者），謝富華，歐秀君，陳 艷，黃鳳珊

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510260）

（2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510260）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥患者的救治成功率有了明顯的提高，部分患者在治療過程中不可避免出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，尤其是呼吸功能的下降，脫機(jī)困難導(dǎo)致機(jī)械通氣時間、住院時間延長，必然增加患者、家庭和社會負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣幾乎是ICU 患者常規(guī)的治療手段，長期會導(dǎo)致膈肌無力、萎縮和損傷，統(tǒng)稱為呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙（VIDD），膈肌是最重要的呼吸肌之一，其功能下降是脫機(jī)困難的重要原因之一。目前認(rèn)為膈肌功能訓(xùn)練可以有效提高患者最大吸氣壓和呼氣壓[1]，呼吸氣壓的改變可改善呼吸道通氣、換氣和廓清能力。EDP是利用低頻電刺激作用于膈神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)膈肌的收縮幅度和運(yùn)動節(jié)律，達(dá)到模擬正常生理情況下呼吸運(yùn)動的模式；呼吸反饋是一種生物反饋方法，通過患者的配合按照一定的呼吸模式進(jìn)行訓(xùn)練，重建呼吸節(jié)律，達(dá)到呼吸功能的平衡。本研究將EDP 與呼吸反饋訓(xùn)練聯(lián)合用于ICU 機(jī)械通氣患者，以評價EDP 聯(lián)合呼吸反饋對機(jī)械通氣患者肺功能康復(fù)的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年1 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的50 例機(jī)械通氣患者作為研究對象，所有患者均接受常規(guī)的基礎(chǔ)藥物和康復(fù)訓(xùn)練。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸指標(biāo)穩(wěn)定：經(jīng)皮血氧飽和度（Sp02）＞90%、吸入氧濃（Fi02）＜60%、呼氣末正壓（PEEP）＜10 cmH2O、呼吸頻率≤40 次／min；（2）接受有創(chuàng)機(jī)械通氣≥24 h；（3）外周血氧飽和度＞90%；（4）神志清楚、配合治療；（5）有康復(fù)意愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定，需要較高的呼吸機(jī)通氣條件維持血氧；（2）明確有下肢血栓的患者；（3）各類存在急性出血高危風(fēng)險的患者；（4）氣胸未治療；（5）不穩(wěn)定骨折未行手術(shù)治療。本研究已通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床研究與應(yīng)用倫理委員會的倫理審查（倫理審批號：2020-hs-04）。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的50 例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和聯(lián)合治療組，各25 例，兩組年齡、性別、吸入氧濃度（Fi02）、疾病診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)組：接受常規(guī)基礎(chǔ)藥物和康復(fù)治療，以良好姿位、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肌肉牽伸為主，所有治療均由專業(yè)治療師進(jìn)行。

聯(lián)合治療組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上同時接受EDP 聯(lián)合呼吸反饋治療。（1）體外膈肌起搏器：使用EDP-Ⅱ型體外膈肌起搏器（廣州雪利昂生物科技有限公司），兩塊主電極片分別置于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3 處，另兩塊輔助電極片置于兩鎖骨中線與第二肋相交處[2]，治療頻率為40 Hz，起搏頻率12 ～18 次/min，強(qiáng)度10 ～15單位，1 次/d,30 min/次，5 次/周，3 周為1 療程。（2）呼吸反饋：①腹式呼吸訓(xùn)練[3]：囑患者放松，引導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣，隆起腹部，呼吸時縮唇將氣慢慢吹出，同時收縮腹肌，吸氣與呼氣的時間比約為1:2；②深呼吸訓(xùn)練：囑患者放松，引導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸一口氣，在吸氣末憋住氣保持幾秒鐘，然后經(jīng)口縮唇緩慢呼出，盡量延長呼氣時間。1 次/d,10 min/次，5 次/周，3 周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前后兩組患者Borg 呼吸困難評分、機(jī)械通氣時間、肺炎感染人數(shù)、ICU 的住院時間4 項(xiàng)指標(biāo)的差異，評價EDP 聯(lián)合呼吸反饋對ICU 機(jī)械通氣患者肺功能康復(fù)效果的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（有序等級資料），計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)），以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后Borg 呼吸困難評分比較

兩組患者Borg 呼吸困難評分治療前無顯著差異，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后Borg 評分（ ± s，分）

表2 兩組患者訓(xùn)練前后Borg 評分（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P聯(lián)合治療組 25 6.840±1.248 4.560±1.193 6.377 ＜0.001常規(guī)組 25 6.960±1.172 6.080±1.077 2.247 ＜0.001 t 0.351 3.631 P 0.452 0.001

2.2 機(jī)械通氣時間、肺炎感染人數(shù)、ICU 的住院時間比較

兩組患者機(jī)械通氣時間、肺炎感染人數(shù)、ICU 的住院時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺炎感染人數(shù)、機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間比較（ ± s）

表3 兩組患者肺炎感染人數(shù)、機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間比較（ ± s）

組別 例數(shù) 肺炎感染人數(shù)/例 機(jī)械通氣時間/d ICU 住院時間/d聯(lián)合治療組 25 6 10.000±1.500 19.920±1.498常規(guī)組 25 16 16.680±1.282 26.720±2.208 t[Z] [8.117] 16.927 12.742 P 0.004 0.000 0.000

3.討論

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科患者常用的一種生命支持手段，通過建立人工氣道，有效維持患者的通氣功能和氧合，但也難以避免地帶來一系列的并發(fā)癥[4]，隨著機(jī)械通氣的推廣應(yīng)用，ICU 患者的存活率已有明顯提高，但肺功能相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增加，并對患者的預(yù)后產(chǎn)生較大影響，如何早日恢復(fù)患者的呼吸調(diào)節(jié)能力，從間歇通氣逐漸過渡到完全撤離呼吸機(jī)，是機(jī)械通氣整個過程中都必須考慮的問題。已有研究表明，撤機(jī)失敗會導(dǎo)致ICU住院時間延長，病死率增加，增加醫(yī)療成本，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上有20%～30%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難或撤機(jī)延遲，撤機(jī)失敗的原因很多，其中包括原發(fā)的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心力衰竭、感染并發(fā)癥和呼吸肌無力、危重癥神經(jīng)病變、心理問題等，以上的疾病中基本都會出現(xiàn)膈肌功能障礙，是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要原因之一，其根本原因是ICU 患者長期制動和機(jī)械通氣會使膈肌血供顯著減少，導(dǎo)致膈肌肌纖維萎縮，膈肌功能障礙，撤機(jī)成功與否主要取決于呼吸肌的呼吸功能、呼吸負(fù)荷及呼吸驅(qū)動力[5-10]。呼吸肌是呼吸運(yùn)動的動力泵，主要由膈肌、肋間肌和腹肌等構(gòu)成，呼吸肌無力在機(jī)械通氣患者中普遍存在，同時呼吸肌之間支配的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致呼吸節(jié)律的紊亂，這兩者都嚴(yán)重地影響ICU 患者的呼吸功能，由于膈肌是最重要的呼吸肌之一，本研究利用EDP 能有效提高膈肌控制能力，聯(lián)合呼吸反饋訓(xùn)練重建正確的呼吸節(jié)律，有效地提高呼吸肌之間的效率，把被動刺激和主動訓(xùn)練結(jié)合，重點(diǎn)解決呼吸肌的肌力下降和呼吸模式的紊亂，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合有協(xié)同的治療作用。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為重癥患者只有轉(zhuǎn)出ICU 后才能進(jìn)行康復(fù)治療，近年來重癥患者的早期康復(fù)干預(yù)逐漸受到關(guān)注[11]。Misak 等[12]認(rèn)為，ICU 患者一旦生命體征平穩(wěn)，排除相關(guān)禁忌證后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，其中以呼吸和肢體康復(fù)為主。膈肌是最主要的呼吸肌之一，膈肌主動收縮使密閉胸腔的負(fù)壓增大，直接為吸氣提供了60%～70%的動力[13]。體外式膈肌起搏器是中山醫(yī)科大學(xué)陳家良等于1987 年研發(fā)的創(chuàng)新產(chǎn)品，其基本原理是功能性電刺激膈神經(jīng)，膈神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起膈肌收縮[14]。有效改善機(jī)械通氣患者肺通氣功能，促進(jìn)肺泡CO2排出，降低CO2潴留，呼吸功能的提升最終能減輕肺炎的發(fā)生，縮短ICU 住院周期。

呼吸反饋訓(xùn)練是指有意識地加強(qiáng)呼吸深度，減小呼吸頻率，改變呼吸模式，是一種主動呼吸訓(xùn)練方法，研究認(rèn)為呼吸反饋的確切機(jī)制主要與呼吸調(diào)節(jié)中樞通路有關(guān)[15]，呼吸反饋訓(xùn)練中呼吸頻率、深度、比例是三大重要參數(shù)，機(jī)械通氣患者大多采用腹式呼吸和深呼吸，吸氣與呼氣時間比約為1:2，呼吸頻率在10 ～15 次/min的范圍內(nèi)，除可以糾正異常呼吸模式習(xí)慣、調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律、強(qiáng)化呼吸肌肌力[16]、改善通氣功能，使長期機(jī)械通氣患者重建正確主動的呼吸模式，為其早日脫離呼吸機(jī)做好準(zhǔn)備，提高患者日后生活質(zhì)量。

綜上所述，EDP 聯(lián)合呼吸反饋訓(xùn)練是主動與被動呼吸肌訓(xùn)練方法，把現(xiàn)代新科技手段與傳統(tǒng)手法訓(xùn)練相結(jié)合，能有效地能促進(jìn)ICU 機(jī)械通氣患者肺功能的康復(fù)，明顯降低患者肺炎感染人數(shù)、縮短機(jī)械通氣和住院天數(shù)、有效改善呼吸困難程度，在臨床運(yùn)用上有一定的參考價值。但本研究樣本量有限，研究時間較短，今后仍需對EDP 聯(lián)合呼吸反饋訓(xùn)練在ICU 機(jī)械通氣患者肺康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)機(jī)制的探討，設(shè)計(jì)大樣本、多中心臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步探索其治療的安全性和有效性，為患者建立個體化、針對性強(qiáng)的康復(fù)治療方案。