鄧長(zhǎng)虹，張 雯，陳思念，蔡玉娟

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心 廣東 佛山 528100）

血液凈化技術(shù)的持續(xù)發(fā)展使慢性腎臟?。–KD）患者生存時(shí)間得以明顯延長(zhǎng)，但維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率仍處于較高水平，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這一現(xiàn)狀的產(chǎn)生原因與CKD 患者的高凝狀態(tài)有關(guān)。有研究顯示患者透析前循環(huán)中血液即處于高凝狀態(tài)，并表現(xiàn)為PT 延長(zhǎng)、FIB 升高與PLT 下降，因此，早期評(píng)估患者出血、血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，識(shí)別高危患者并予以預(yù)防性干預(yù)，以期盡可能減少血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在保證血液透析效果的同時(shí)，提高治療安全性[1]。PC、PS 和AT一Ⅲ是體內(nèi)平衡凝血過(guò)程，防止血栓形成的重要抗凝蛋白，其活性變化直接影響凝血一抗凝機(jī)制的動(dòng)態(tài)平衡[2]。本文試圖通過(guò)檢測(cè)血液透析患者易栓三項(xiàng)的活性水平，分析這3 種抗凝蛋白與慢性腎臟病透析患者凝血事件的相關(guān)性，尋找出更多篩選血液透析患者易栓人群的方法，幫助臨床提早采取預(yù)防措施，降低透析患者凝血事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心2020 年1 月1 日—11 月3 日維持性血液透析患者154 例，（透析3 個(gè)月及以上）。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在使用肝素、VitK 拮抗劑（華法林）、硫酸氫氯吡格雷片治療的患者檢測(cè)前停藥＜1 周，或者INR 值＞1.5。取血樣前12 h 使用過(guò)低分子肝素抗凝劑的患者。透析處方：使用德國(guó)貝朗Dialoag 透析機(jī)，采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根透析液配方，透析液流量500 mL／min，血流量200 ～270 mL／min，患者采用低分子肝素抗凝。血路管：艾貝爾一次性無(wú)菌血液回路。透析器：聚砜膜透析器。符合以上條件的患者共154例，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺125例，人造血管內(nèi)瘺5 例，帶隧道滌綸套導(dǎo)管24 例；男性88 例，女性66 例；有凝血組51 例，年齡24 ～85 歲，平均年齡（56.6±15.2）歲；無(wú)凝血組103 例，年齡28 ～91 歲，平均年齡（55.7±13.4）歲；糖尿病腎病40 例，高血壓腎病34 例，慢性腎小球腎炎52 例，梗阻性腎病14 例，痛風(fēng)性腎病4 例，腎病綜合征4 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例，多囊腎3 例，腫瘤相關(guān)性腎病1 例。

1.2 方法

將符合條件的154 例透析患者按病種分類(lèi)，將患者的姓名、性別、年齡、透析年限、診斷、血管通路種類(lèi)及堵塞情況、透析器及血路管凝血情況進(jìn)行登記。每次透析前評(píng)估患者的血管通路通暢情況。確認(rèn)血管通路通暢后，按操作流程抽血2.0 mL，注入枸櫞酸鈉抗凝管，1 h 內(nèi)送檢易栓三項(xiàng)。透析過(guò)程中觀察動(dòng)靜脈壓和跨膜壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵塞情況。透析結(jié)束回血后，觀察透析器和血路管的凝血情況并做好記錄。用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，結(jié)合易栓三項(xiàng)的檢測(cè)結(jié)果分析凝血事件與易栓三項(xiàng)的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)易栓三項(xiàng)的活性水平，觀察透析器和血路管的凝血情況。透析器及管路的凝血標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：回血后無(wú)殘留血液和血凝塊或僅有數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)：回血后殘留血液透析器面積約1/3 或動(dòng)靜脈小壺有輕微凝血；Ⅱ級(jí)：回血后殘留血液占透析器面積1/2 以上或動(dòng)靜脈小壺有凝血塊，但沒(méi)有全部阻塞；Ⅲ級(jí)：回血后整個(gè)透析器全部被殘留血液阻塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 分析與處理，計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

154 例符合標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者進(jìn)行檢測(cè)和觀察，總共有四組情況：透析器和血路管無(wú)凝血，易栓三項(xiàng)活性水平正常66 例；透析器和血路管無(wú)凝血，易栓三項(xiàng)活性水平異常37 例，其中PC 異常12 例，PS 異常9 例，AT-Ⅲ異常21 例；透析器或血路管有凝血，易栓三項(xiàng)活性水平正常26 例，其中透析器Ⅰ級(jí)凝血16 例，Ⅱ級(jí)凝血6 例，血路管Ⅰ級(jí)凝血19 例，Ⅱ級(jí)凝血2 例；透析器或血路管有凝血，易栓三項(xiàng)活性水平異常25 例，其中PC 異常7 例，PS 異常6 例，AT-Ⅲ異常20 例，其中透析器Ⅰ級(jí)凝血15 例，Ⅱ級(jí)凝血5 例，Ⅲ級(jí)凝血1 例；血路管Ⅰ級(jí)凝血10 例，Ⅱ級(jí)凝血4 例。通過(guò)有凝血組和無(wú)凝血組比較，AT-Ⅲ、PS 兩項(xiàng)指標(biāo)的活性水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），PC 活性水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 有凝血組和無(wú)凝血組活性水平比較[M（P25，P75）]

3.討論

血液透析是終末期腎病患者最常用的腎臟替代療法，研究證實(shí)，腎衰竭患者血液呈高凝狀態(tài)[3]。血液和透析膜的頻繁接觸?？蓪?dǎo)致血液的高凝狀態(tài)加重[4]。因此，采取有效的護(hù)理與治療對(duì)策，預(yù)防和減少凝血的發(fā)生，提高透析質(zhì)量已成為亟待于解決的問(wèn)題。在血液透析期間，我們可以通過(guò)積極減少和糾正肝素用量不足、血流量不足、預(yù)沖不規(guī)范、血色素偏高等原因有效預(yù)防透析器凝血。但據(jù)國(guó)外資料表明[5]，靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病率仍在逐年上升，其發(fā)病具有一種危險(xiǎn)度較強(qiáng)的遺傳性危險(xiǎn)因素或獲得性危險(xiǎn)因素綜合的作用結(jié)果。據(jù)此我們可以通過(guò)一些檢驗(yàn)手段檢測(cè)患者自身抗凝系統(tǒng)功能。蛋白C 屬于是一種糖蛋白，是機(jī)體天然抗凝反應(yīng)的關(guān)鍵成分，其是活化蛋白c 的前體。該蛋白主要由肝細(xì)胞合成，且多分布在血漿中[6]。蛋白c 低表達(dá)下能參與滅火FV、FV Ⅲa，從而能抑制凝血過(guò)程。如果機(jī)體中蛋白C 活性較低，容易導(dǎo)致凝血、抗凝劑纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，從而引發(fā)血栓性疾病[7]。人體在生理狀況下，體內(nèi)的凝血與抗凝始終保持著動(dòng)態(tài)平衡，而在病理狀況下，遺傳性或獲得性抗凝蛋白缺陷，就會(huì)造成凝血與抗凝系統(tǒng)平衡的嚴(yán)重失衡，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成[8]。抗凝蛋白缺陷是中國(guó)人群最常見(jiàn)的遺傳性易栓癥，篩查的檢測(cè)項(xiàng)目包括抗易栓三項(xiàng)的活性[9]。早期識(shí)別患者存在易栓的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)合理采用抗凝治療，以防范獲得性風(fēng)險(xiǎn)因素的二次打擊。

綜上所述，易栓三項(xiàng)（PC、PS、AT-Ⅲ）中的PC 活性水平能有效預(yù)測(cè)維持性血液透析患者出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)血液透析患者使用抗凝劑的用量有指導(dǎo)意義。對(duì)血液透析患者的易栓人群，提早采取預(yù)防措施，可降低透析患者凝血事件的發(fā)生。