葛運起，畢 輝（通訊作者）

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 江蘇 常州 213000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的特點是持續(xù)性氣流受限和呼吸系統(tǒng)癥狀，導致氣道或肺泡異常，并與接觸有毒顆粒或氣體有關[1]。每年有超過300 萬的患者死于慢阻肺，居全球死亡原因的第三位[2]。2017 年對我國34個省主要死因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺病是僅次于中風、缺血性心臟病和肺癌的第四大死亡原因。而其中慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）是增加慢阻肺患者死亡風險的重要因素[3]。而AECOPD 為急劇、持續(xù)的惡化事件[4]，這些事件是慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)病率和病死率的主要原因。然而臨床研究中還沒有一種標準化、可靠和有效的量化這些事件的方法[5]。慢阻肺急性加重自我評估工具（EXACT-PRO）包含14 個問題，用于評估COPD 急性加重的頻率、嚴重程度和持續(xù)時間[6]；也有一些研究使用慢阻肺評估測試評分（CAT）對急性加重進行了量化評估，也取得了良好的結(jié)果；慢性阻塞性肺病臨床調(diào)查問卷（CCQ）是一份由10 個項目組成的自我評估問卷，不僅可靠，而且具有良好的臨床實踐價值。基于此，本文探討EXACT-PRO、CAT 和CCQ3 個量表量化COPD 急性加重和嚴重程度的能力。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州大學第三附屬醫(yī)院呼吸科2016 年12 月—2017 年12 月239 例AECOPD 患者。其中輕度41 例，中度103 例，重度95 例，平均年齡為73.06 歲，82%是男性，25.5%超重，66.1%為吸煙者。本組病例最長病程60 年（M=10 年，QR=10 年）。48.5%的病例持續(xù)時間超過15 年?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炗喼橥鈺?。納入標準：診斷為COPD，使用支氣管擴張劑后FEV1 ＜80%、FEV1/FVC ＜70%，年齡≥40 歲。排除標準：惡性腫瘤、免疫缺陷等嚴重并發(fā)癥，轉(zhuǎn)院、放棄治療或自動要求出院的患者。

1.2 方法

收集性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、病程、吸煙史等一般信息，并在住院24 h 內(nèi)對其進行EXACT-PRO、CAT和CCQ 評分；病情穩(wěn)定后，再次評估EXACT-PRO、CAT 和CCQ 評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 慢阻肺急性加重自我評估工具EXACT-PRO 包含14 個問題。由呼吸道癥狀、其他不適兩個部分組成，14個問題涉及的內(nèi)容分別為：（1）胸部壓迫感；（2）咳嗽頻率；（3）咳嗽時有粘痰；（4）咳痰困難；（5）氣短；（6）氣短程度；（7）個人護理時氣短；（8）室內(nèi)活動室氣短；（9）室外活動時氣短；（10）胸部不適；（11）胸悶；（12）疲倦/虛弱；（13）恐慌/擔心；（14）睡眠障礙。每個問題均為回憶“今天”的情況，每個問題分值0 ～5 分，分數(shù)越高表示健康狀況越差[6]。

1.3.2 慢阻肺評估測試評分CAT 包括8 個常見的臨床問題，評分為0 ～40，以評估COPD 患者的健康風險，也可用于評價慢性阻塞性肺疾病的綜合病情。0 ～9 分：病情輕微；10 ～20 分：中等影響；21 ～30 分：嚴重影響；＞30 分：非常嚴重。

1.3.3 慢性阻塞性肺病臨床調(diào)查問卷CCQ 是一份由10 個項目組成的自我評估問卷。分為癥狀、功能和精神狀態(tài)3 個部分組成，共1O 個問題。每個問題分值范圍為0 ～6 分，10 個問題的得分相加總和再除以10 即為CCQ總分，得分越高代表生活質(zhì)量越差[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。以受試者工作特征曲線下的面積（AUROC）來評估3 種評分對病情加重和嚴重程度的預測效果。當AUROC ＜0.5，得分無預測價值；0.5＜AUROC ＜0.7，得分預測值低；0.7 ≤AUROC ＜0.9，得分具有較高的預測價值。當AUROC ≥0.9 時，該評分具有較好的預測價值。當AUROC ≈1 時，得分的預測指標較為理想。

2.結(jié)果

2.1 不同肺功能GOLD 分級下3 種評分的比較

受試者按肺功能GOLD 分級分為四組。四組入組時的EXACT-PRO 評分。急性加重期4 組EXACT-PRO 評分差異有統(tǒng)計學意義（Z=51.047，P=0.000）；穩(wěn)定期4 組EXACTPRO 評分差異有統(tǒng)計學意義（Z=20.172，P=0.000）。肺功能越差，穩(wěn)定期和急性加重期病例的EXACT-PRO 得分就越高。兩者呈正相關（穩(wěn)定期，OR=0.460，P=0.000；急性期OR=0.635，P=0.000），見表1。

表1 不同肺功能分級下EXACT-PRO 評分對比（ ± s，分）

表1 不同肺功能分級下EXACT-PRO 評分對比（ ± s，分）

EXACT-PRO（穩(wěn)定期）Ⅰ（輕度） 5 FEV1%≥80% 31.60±3.050 22.20±1.924Ⅱ（中度） 48 50%≤FEV1%＜80% 34.98±6.262 23.31±4.362Ⅲ（重度） 94 30%≤FEV1%＜50% 40.37±5.904 24.70±4.583Ⅳ（極重度） 92 FEV1%＜30% 47.87±7.098 29.47±6.320 Z-51.047 20.172 P-0.000 0.000 GOLD 分級 例數(shù)（n=239） 肺功能 EXACT-PRO（急性加重期）

2.2 3 種評分對急性加重及嚴重程度的評價價值

239 例患者中輕度41 例，中度103 例，重度95 例。對比穩(wěn)定組和急性組，發(fā)現(xiàn)EXACT-PRO、CCQ、CAT 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。輕、中、重度組3 項評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2、表3。

表2 穩(wěn)定及急性加重期3 種量表評分對比（ ± s，分）

表2 穩(wěn)定及急性加重期3 種量表評分對比（ ± s，分）

量表 穩(wěn)定期 急性加重期 t P EXACT-PRO 26.21±5.859 41.99±8.207 57.849 0.000 CCQ 24.81±7.376 31.88±5.9.003 42.021 0.000 CAT 17.60±5.410 23.73±5.925 27.724 0.000

表3 不同急性加重程度下3 種量表評分對比（ ± s，分）

表3 不同急性加重程度下3 種量表評分對比（ ± s，分）

嚴重程度 例數(shù) EXACT-PRO CCQ CAT輕度 41 30.88±3.572 17.66±7.917 14.83±5.338中度 103 40.81±5.556 32.14±4.142 24.59±3.362重度 95 48.01±6.444 37.75±6.070 26.71±4.573 Z 137.8 176.8 115.4 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

結(jié)果顯示，EXACT-PRO 對AECOPD 和嚴重程度有中度預測作用（AUROC=0.863），優(yōu)于CCQ（AUROC=0.839）和CAT（AUROC=0.741）（EXACT-PRO vs. CCQ，t=28.344，P=0.000；EXACT-PRO vs CAT，t=45.834，P=0.000）見表4、表5。

表4 急性加重期三種量表曲線下面積

表5 三種量表對慢阻肺急性加重期的預測效能

3.討論

慢性阻塞性肺疾病的加重可以決定疾病相關的發(fā)病率、病死率、資源負擔和醫(yī)療費用。頻繁加重患者肺功能下降更快，呼吸系統(tǒng)癥狀更嚴重，生活質(zhì)量更差，急診率、住院率、病死率增加[4]。隨著AECOPD 患者病情進展，5 年內(nèi)病死率約50%[2]。早期和準確的評估慢性阻塞性肺病的急性加重是極其重要的。

3.1 一般數(shù)據(jù)分析

COPD 患者中男性明顯多于女性（82% vs 18%），65 歲以上患者遠多于年輕患者（84.1% vs 15.9%），提示性別、年齡和COPD 之間存在相關性。

吸煙是COPD 最常見的危險因素。本文中吸煙者遠多于不吸煙者（66.1% vs 33.9%），表明吸煙仍然是與COPD 相關的一個重要因素。隨著公眾對吸煙危害的認識不斷提高，COPD 患者往往會選擇戒煙，因此我們應該把注意力轉(zhuǎn)移到其他具有類似吸煙效果的有害空氣中顆粒物上。有的研究發(fā)現(xiàn)，降低全球慢阻肺負擔需減少生物燃料的使用[8]。

3.2 EXACT-PRO 與肺功能

目前，無論是穩(wěn)定期還是急性加重期，肺功能與EXACT-PRO 評分之間的相關性尚無文獻報道。本結(jié)果表明，肺功能GOLD 分級越高，EXACT-PRO 評分越高，二者呈顯著正相關（穩(wěn)定期OR=0.460，P=0.000；急性期OR=0.635，P=0.000）。因為該評分主要依據(jù)臨床癥狀，如呼吸困難、咳嗽、痰液等，且COPD 是一種異質(zhì)性疾病，其臨床癥狀因人而異，肺功能與臨床癥狀之間沒有絕對的相關性，故該評分僅能在一定程度上反映肺功能。尤其值得注意的是，該評分對COPD 沒有診斷意義，但是對于無肺功能檢查設備的基層醫(yī)院，該評分可以初步評估肺功能。

在穩(wěn)定期COPD 的綜合評估中，癥狀評分一直是評價標準的重要組成部分，GOLD2019 指南采用mMRC 和CAT 評分作為癥狀評價標準。兩者都與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）具有良好的相關性。EXACT-PRO 與SGRQ（R=0.64，P＜0.0001）有很好的相關性，具有簡單、方便、操作時間短的優(yōu)點[9]。這說明該量表還可用于COPD 病情的綜合評估。目前國內(nèi)外對此方面的研究較少，具體評估價值還有待進一步研究。

3.3 3 種評分對于AECOPD 嚴重程度的評估價值

本文驗證了EXACT-PRO 評分評價COPD 急性加重頻率和嚴重程度的適用性[6,9]。但國內(nèi)外具體評分不同，國外研究顯示，這些組的EXACT-PRO 評分均值為：穩(wěn)定期=（36±13）；輕度=（43±9）；中度=（48±9）；重度=（53±9）。但本結(jié)果為：穩(wěn)定期=（26.21±5.859）；輕度=（30.88±3.572）；中度=（40.81±5.556）；重度=（48.01±6.444）。兩者的差異被認為與種族、文化、教育程度有關，具體的因素需要進一步研究。

CAT 易于使用，與SGRQ 有很好的相關性，因此有學者認為它可以用來評估AECOPD 的嚴重程度[6]。在此基礎上，本結(jié)果驗證了CAT 評分用于評價COPD 急性加重的頻率和嚴重程度的適用性。

CCQ 不僅可靠，而且具有良好的臨床實踐價值。在一項前瞻性研究中，CCQ 被用作COPD 的臨床控制標準[10]，也被用于確定許多有癥狀的COPD 患者的適當閾值。然而，它并沒有被用來評估急性加重。本結(jié)果表明，CCQ 可用于評價AECOPD 和嚴重程度。

目前，關于EXACT-PRO、CAT 和CCQ 三者之間優(yōu)劣的相關研究比較缺乏。本文發(fā)現(xiàn)在評估慢阻肺穩(wěn)定期及急性加重程度方面，EXACT-PRO 優(yōu)于CCQ 和CAT（AUROC 0.863 vs 0.839，P=0.000；AUROC 0.863 vs 0.741，P=0.000）。究其原因，考慮與量表內(nèi)容相關，三量表均包含呼吸困難；與后兩者相比，EXACT-PRO 還包括咳嗽頻率、胸部不適、睡眠障礙以及類似的體征和癥狀。這些是COPD 患者常見的臨床表現(xiàn)，內(nèi)容越全面，評價的準確性和敏感性越大。

綜上所述，EXACT-PRO 評分可用于評估肺功能。肺功能越差，EXACT-PRO 得分越高。EXACT-PRO、CAT 和CCQ都能區(qū)分COPD 穩(wěn)定和急性加重狀態(tài)，包括臨床醫(yī)生評定為輕度、中度或重度的患者。EXACT-PRO 評分的總體預測效能優(yōu)于CAT 和CCQ。