楊 旭，李宗平，陳 旭

（電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 綿陽 621000）

近年來，隨著交通事業(yè)的發(fā)展和社會經(jīng)濟建設速度的加快，交通事故傷、災難性事件傷的概率明顯提高，而顱腦外傷則是其中最常見的損傷之一[1]，其發(fā)病率僅次于四肢損傷的發(fā)病率，但是顱腦外傷的致殘率、致死率則居第一位，預后不良。手術是治療顱腦外傷的主要方法，但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)許多患者在手術治療中需行去骨瓣減壓術，導致了術后的局部顱骨缺損，術后需采取顱骨修補術治療[2-3]。而關于顱骨修補術的時機則還沒有形成統(tǒng)一的定論。本次探討不同時機（早期、晚期）顱骨修補術的應用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2019 年2 月—2020 年5 月收診的顱腦外傷術后顱骨缺損患者130 例，以隨機數(shù)字表法分組：對照組65 例，其中男40 例，女25 例，年齡32 ～64 歲，平均年齡（45.9±7.2）歲；受傷原因：交通事故傷40 例，摔傷18 例，鈍器傷7 例；顱骨缺損面積78 ～118 cm2，平均（87.5±8.2）cm2。觀察組65 例，其中男42 例，女23 例，年齡34 ～65 歲，平均年齡（46.3±7.4）歲；受傷原因：交通事故傷38 例，摔傷19 例，鈍器傷8 例；顱骨缺損面積80 ～121 cm2，平均（87.7±8.6）cm2。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）在顱腦外傷術后出現(xiàn)顱骨缺損患者；（2）顱骨缺損部位為單側額顳頂部；（3）年齡18 ～69 歲；性別不限；（4）有手術指征；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他嚴重疾病、精神疾病、交流障礙者；（2）治療配合度差者；（3）臨床資料不完整者。

1.2 方法

對照組患者給予晚期顱骨修補術治療，即在去骨瓣減壓術后3 ～6 個月行顱骨修補術治療，觀察組患者給予早期顱骨修補術治療，即在去骨瓣減壓術后1 ～3 個月開展顱骨修補術治療。兩組患者的顱骨修補術均由同一組醫(yī)師開展，操作方法為：取平臥位，頭偏向健側，用外固定架將患者頭部固定，同時術中注意避免壓迫耳郭；墊高患側肩膀；給予患者氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾后，沿著原手術切口切開頭皮直達骨緣，然后沿著骨緣游離皮緣組織，使骨緣暴露寬度約為2 ～3 cm，以便于用鈦網(wǎng)固定。銳性分離硬膜與皮瓣粘連，游離顳??；若患者的硬腦膜缺損嚴重，則使用人工硬腦膜修補，以免術后腦脊液漏。根據(jù)患者的骨缺損情況剪裁鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)與骨窗貼合，避免出現(xiàn)死腔孔隙問題，然后使用鈦釘固定鈦網(wǎng)，沖洗創(chuàng)面后懸吊硬膜，根據(jù)頭皮張力確定在鈦網(wǎng)下或鈦網(wǎng)外放置引流管，最后常規(guī)縫合顳肌，縫合頭皮，用無菌敷料加壓包扎，術后給予常規(guī)抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)、補液等對癥支持治療。術后24 h 拔除引流管。

1.3 觀察指標

（1）優(yōu)良率：于術后2 個月采用格拉斯哥預后分級（GOS）評分[4]進行治療效果的評測，其分成5 級：1 級為死亡，2 級為植物生存，3 級為重度殘疾，4 級為輕度殘疾能獨立生活，5 級為恢復良好，能獨立生活。優(yōu)良率=（4 級+5 級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者在顱骨修補術后發(fā)生的切口感染、癲癇、皮下積液、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）血流速度：顱骨修補術前、術后14 d 進行頭顱CT 檢查，記錄顱骨修補同側大腦中動脈和對側大腦中動脈的血流速度。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)± 標準差（± s）表示，應用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組的治療優(yōu)良率比較

觀察組的治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組的腦動脈血流速度比較

術后14 d，觀察組患者顱骨修補同側的大腦中動脈血流速度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而對側的大腦中動脈血流速度比較組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后的腦動脈血流速度比較（ ± s, cm/s）

表3 兩組患者術后的腦動脈血流速度比較（ ± s, cm/s）

對側大腦中動脈血流速度術前 術后14 d 術前 術后14 d觀察組 65 55.9±3.4 74.9±5.4 60.3±4.5 69.5±5.1對照組 65 56.2±3.5 65.4±5.0 60.6±4.6 69.1±5.3 t 0.496 10.407 0.376 0.438 P 0.621 ＜0.05 0.708 0.662組別 例數(shù)同側大腦中動脈血流速度

3.討論

去骨瓣減壓術是顱腦外傷急性期的主要治療方法，能快速解除患者的顱內高壓和腦疝癥狀，使患者順利度過危險期[5]。但是在腦外傷恢復期，不少患者因顱骨缺損過大引起局部腦血液循環(huán)、代謝、電位紊亂，且大氣壓力通過顱骨缺損部位直接作用于腦組織，壓迫腦組織，從而引起一系列頭痛、耳鳴、易激惹、癲癇等神經(jīng)功能異常癥狀[6]，因此對于術后顱骨缺損嚴重的患者給予顱骨修補術是十分必要的，通過修補缺損的顱骨，恢復顱骨的完整性，保持顱內壓穩(wěn)定，保護腦組織，緩解患者的神經(jīng)癥狀[7]。

關于顱骨修補術的開展時機目前臨床上還存在一定爭議，過往臨床上多在去骨瓣減壓術后3 ～6 個月實施顱骨修補術。但是近年來在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)盡早開展顱骨修補術有助于促進患者早日康復[8]。若行晚期顱骨修補術，患者的顱骨長時間缺損，缺損處頭皮與假膜之間易形成瘢痕粘連，增加顱骨修補術的風險和術中損傷，且術后局部瘢痕不易愈合；另外若顱骨缺損時間過長，則易導致腦組織的局部壓力增大，導致血流量降低，增加患者的不適感[9-10]。本次對比不同時機開展顱骨修補術的效果，結果顯示：觀察組的治療優(yōu)良率高于對照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示我們早期（術后1 ～3 個月內）開展顱骨修補術有助于促進患者術后康復，減少并發(fā)癥。觀察組患者術后14 d 的顱骨修補同側大腦中動脈血流速度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而對側大腦中動脈血流速度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示我們早期開展顱骨修補術能更快促進腦部血流改善。早期顱骨修補術的實施能盡早解除皮膚瘢痕對腦組織的壓迫性，快速促進腦表面血流灌注的改善，進而促進神經(jīng)功能改善，提高治療效果。

綜上所述，對顱腦外傷術后顱骨缺損患者盡早（術后1 ～3 個月）實施顱骨修補術療效肯定，有助于促進腦血流狀況的改善，減少術后并發(fā)癥，促進患者康復，值得應用。