楊 旭，李宗平，陳 旭

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 綿陽(yáng) 621000）

近年來(lái)，隨著交通事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)速度的加快，交通事故傷、災(zāi)難性事件傷的概率明顯提高，而顱腦外傷則是其中最常見(jiàn)的損傷之一[1]，其發(fā)病率僅次于四肢損傷的發(fā)病率，但是顱腦外傷的致殘率、致死率則居第一位，預(yù)后不良。手術(shù)是治療顱腦外傷的主要方法，但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)許多患者在手術(shù)治療中需行去骨瓣減壓術(shù)，導(dǎo)致了術(shù)后的局部顱骨缺損，術(shù)后需采取顱骨修補(bǔ)術(shù)治療[2-3]。而關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)則還沒(méi)有形成統(tǒng)一的定論。本次探討不同時(shí)機(jī)（早期、晚期）顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2019 年2 月—2020 年5 月收診的顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者130 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組65 例，其中男40 例，女25 例，年齡32 ～64 歲，平均年齡（45.9±7.2）歲；受傷原因：交通事故傷40 例，摔傷18 例，鈍器傷7 例；顱骨缺損面積78 ～118 cm2，平均（87.5±8.2）cm2。觀察組65 例，其中男42 例，女23 例，年齡34 ～65 歲，平均年齡（46.3±7.4）歲；受傷原因：交通事故傷38 例，摔傷19 例，鈍器傷8 例；顱骨缺損面積80 ～121 cm2，平均（87.7±8.6）cm2。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在顱腦外傷術(shù)后出現(xiàn)顱骨缺損患者；（2）顱骨缺損部位為單側(cè)額顳頂部；（3）年齡18 ～69 歲；性別不限；（4）有手術(shù)指征；（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病、精神疾病、交流障礙者；（2）治療配合度差者；（3）臨床資料不完整者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，即在去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組患者給予早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，即在去骨瓣減壓術(shù)后1 ～3 個(gè)月開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。兩組患者的顱骨修補(bǔ)術(shù)均由同一組醫(yī)師開(kāi)展，操作方法為：取平臥位，頭偏向健側(cè)，用外固定架將患者頭部固定，同時(shí)術(shù)中注意避免壓迫耳郭；墊高患側(cè)肩膀；給予患者氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾后，沿著原手術(shù)切口切開(kāi)頭皮直達(dá)骨緣，然后沿著骨緣游離皮緣組織，使骨緣暴露寬度約為2 ～3 cm，以便于用鈦網(wǎng)固定。銳性分離硬膜與皮瓣粘連，游離顳??；若患者的硬腦膜缺損嚴(yán)重，則使用人工硬腦膜修補(bǔ)，以免術(shù)后腦脊液漏。根據(jù)患者的骨缺損情況剪裁鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)與骨窗貼合，避免出現(xiàn)死腔孔隙問(wèn)題，然后使用鈦釘固定鈦網(wǎng)，沖洗創(chuàng)面后懸吊硬膜，根據(jù)頭皮張力確定在鈦網(wǎng)下或鈦網(wǎng)外放置引流管，最后常規(guī)縫合顳肌，縫合頭皮，用無(wú)菌敷料加壓包扎，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后24 h 拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）優(yōu)良率：于術(shù)后2 個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)分[4]進(jìn)行治療效果的評(píng)測(cè)，其分成5 級(jí)：1 級(jí)為死亡，2 級(jí)為植物生存，3 級(jí)為重度殘疾，4 級(jí)為輕度殘疾能獨(dú)立生活，5 級(jí)為恢復(fù)良好，能獨(dú)立生活。優(yōu)良率=（4 級(jí)+5 級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生的切口感染、癲癇、皮下積液、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）血流速度：顱骨修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后14 d 進(jìn)行頭顱CT 檢查，記錄顱骨修補(bǔ)同側(cè)大腦中動(dòng)脈和對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的治療優(yōu)良率比較

觀察組的治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組的腦動(dòng)脈血流速度比較

術(shù)后14 d，觀察組患者顱骨修補(bǔ)同側(cè)的大腦中動(dòng)脈血流速度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)側(cè)的大腦中動(dòng)脈血流速度比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后的腦動(dòng)脈血流速度比較（ ± s, cm/s）

表3 兩組患者術(shù)后的腦動(dòng)脈血流速度比較（ ± s, cm/s）

對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d觀察組 65 55.9±3.4 74.9±5.4 60.3±4.5 69.5±5.1對(duì)照組 65 56.2±3.5 65.4±5.0 60.6±4.6 69.1±5.3 t 0.496 10.407 0.376 0.438 P 0.621 ＜0.05 0.708 0.662組別 例數(shù)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度

3.討論

去骨瓣減壓術(shù)是顱腦外傷急性期的主要治療方法，能快速解除患者的顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀，使患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期[5]。但是在腦外傷恢復(fù)期，不少患者因顱骨缺損過(guò)大引起局部腦血液循環(huán)、代謝、電位紊亂，且大氣壓力通過(guò)顱骨缺損部位直接作用于腦組織，壓迫腦組織，從而引起一系列頭痛、耳鳴、易激惹、癲癇等神經(jīng)功能異常癥狀[6]，因此對(duì)于術(shù)后顱骨缺損嚴(yán)重的患者給予顱骨修補(bǔ)術(shù)是十分必要的，通過(guò)修補(bǔ)缺損的顱骨，恢復(fù)顱骨的完整性，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保護(hù)腦組織，緩解患者的神經(jīng)癥狀[7]。

關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展時(shí)機(jī)目前臨床上還存在一定爭(zhēng)議，過(guò)往臨床上多在去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。但是近年來(lái)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盡早開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)[8]。若行晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)，患者的顱骨長(zhǎng)時(shí)間缺損，缺損處頭皮與假膜之間易形成瘢痕粘連，增加顱骨修補(bǔ)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中損傷，且術(shù)后局部瘢痕不易愈合；另外若顱骨缺損時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則易導(dǎo)致腦組織的局部壓力增大，導(dǎo)致血流量降低，增加患者的不適感[9-10]。本次對(duì)比不同時(shí)機(jī)開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)的效果，結(jié)果顯示：觀察組的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示我們?cè)缙冢ㄐg(shù)后1 ～3 個(gè)月內(nèi)）開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)后14 d 的顱骨修補(bǔ)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示我們?cè)缙陂_(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)能更快促進(jìn)腦部血流改善。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的實(shí)施能盡早解除皮膚瘢痕對(duì)腦組織的壓迫性，快速促進(jìn)腦表面血流灌注的改善，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能改善，提高治療效果。

綜上所述，對(duì)顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者盡早（術(shù)后1 ～3 個(gè)月）實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)療效肯定，有助于促進(jìn)腦血流狀況的改善，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，值得應(yīng)用。