王怡諾 蔣 蓉 邵 蓉
中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心 江蘇南京 211198
構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢,促進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展并滿足更高層次醫(yī)療保障需要的重要之舉。當(dāng)前,國家已密集發(fā)布多個(gè)推動(dòng)我國多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建的重要文件。在此背景下,2015年,深圳推出全國首個(gè)普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)——深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。自2020年以來,全國各地密集推出類似產(chǎn)品,這一新興險(xiǎn)種正處于蓬勃發(fā)展階段。
基于此,本文擬在多層次醫(yī)療保障體系視角下,對我國普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展情況進(jìn)行分析,梳理其整體發(fā)展情況,并結(jié)合典型地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),剖析其存在的問題,并由此提出優(yōu)化普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展路徑及具體落實(shí)建議。
國家政策鼓勵(lì)商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展,普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的現(xiàn)實(shí)需要。2009年我國明確提出構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,并給予商業(yè)健康保險(xiǎn)以補(bǔ)充發(fā)展的定位。多年來,國家各部委印發(fā)的相關(guān)文件也多次提及滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化的健康服務(wù)需求需要引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2020年《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》再次將商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)確定為解決基本醫(yī)療保障之外的需求,并鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)是商業(yè)健康保險(xiǎn)向下層市場擴(kuò)張的發(fā)展趨勢下的必然產(chǎn)物。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)起步較晚,于1982年才逐漸萌芽。多年來,由于法律體系的完善、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的鋪開、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐漸專業(yè)化發(fā)展等因素,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速。公開數(shù)據(jù)顯示,2010年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)規(guī)模為677億元[1],2020年達(dá)7 066億元[2],保費(fèi)收入快速增長。特別是在2018年以后,在國家政策的鼓勵(lì)下,保險(xiǎn)公司廣泛參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等業(yè)務(wù),造成我國商業(yè)健康保險(xiǎn)競爭格局的進(jìn)一步加劇。在此背景下,全國數(shù)十個(gè)地區(qū)率先推出普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)。
普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)定位于多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充性地位,旨在以低廉的定價(jià)水平、高額的保障責(zé)任,解決人民基本醫(yī)療保障之外的需求。同傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)相比,其打破多道參保門檻限制,以政府部門信用背書的方式,擴(kuò)大參保人群的覆蓋面,以逐步加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障的銜接程度。
目前,普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)已經(jīng)形成了由政府、保險(xiǎn)公司和第三方管理平臺(tái)共同構(gòu)成的鐵三角運(yùn)營模式。政府承擔(dān)統(tǒng)籌主導(dǎo)或指導(dǎo)職能,對保障方案提出建議,對參保情況進(jìn)行擴(kuò)面支持,并對產(chǎn)品的運(yùn)營情況進(jìn)行管理監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為供給方,負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)并提供保險(xiǎn)產(chǎn)品,參與產(chǎn)品的銷售和推廣工作,并承擔(dān)承保和理賠職能。此外,第三方管理平臺(tái)參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)測算、宣傳推廣服務(wù)、平臺(tái)系統(tǒng)服務(wù)、客戶服務(wù)、運(yùn)營初審等環(huán)節(jié),并搭建理賠服務(wù)平臺(tái),為參保人提供全流程健康管理服務(wù)。普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)營模式見圖1。
圖1 普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)營模式
截至2020年底,全國共有22省(直轄市、自治區(qū))75個(gè)地市推出91款類似產(chǎn)品,其中80余個(gè)項(xiàng)目集中于2020年落地。絕大多數(shù)普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品采用“一城一策”模式,為城市專屬定制產(chǎn)品,少數(shù)城市(如福州、寧波、廣州等)有2款以上產(chǎn)品面世。與此同時(shí),保險(xiǎn)公司也推出了14款“一省一策”的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品以及3款全國可保的產(chǎn)品。
普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)通常由政府部門統(tǒng)籌主導(dǎo)或指導(dǎo),其參與政府部門大致可分為醫(yī)療健康、金融工作、民生保障和社會(huì)公益四大類。[3]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,2020年91款產(chǎn)品中53款由政府部門主導(dǎo)或指導(dǎo),其余產(chǎn)品則沒有政府部門參與其中,為純商業(yè)化操作模式(圖2)。
圖2 普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)政府部門參與情況
2015年至今,已有40余家保險(xiǎn)公司參與全國各地普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的承保工作。萌芽初期,普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)主要由一家保險(xiǎn)公司單獨(dú)承保,以中國平安保險(xiǎn)、中國人民保險(xiǎn)、中國人壽保險(xiǎn)等大型公司為主參與競爭。2020年5月,成都市率先提出“共保體”創(chuàng)新運(yùn)行模式,由多家優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)公司,通過遵守統(tǒng)一制定的保險(xiǎn)責(zé)任條款、理賠服務(wù)等要求,以更大程度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。此后,全國各地先后推出的33款產(chǎn)品也采用該模式,在有效防范和控制風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),也為產(chǎn)品持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)營提供可靠保障。
為保證產(chǎn)品項(xiàng)目的穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)營,大約80%的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品涉及第三方管理平臺(tái)參與運(yùn)營過程,其參與主體多為特藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。在具體運(yùn)營過程中,第三方管理平臺(tái)從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳推廣、運(yùn)營服務(wù)、客戶服務(wù)和系統(tǒng)建設(shè)五方面深度參與(圖3)。
圖3 第三方管理平臺(tái)參與普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)營分析
第三方管理平臺(tái)的加入,一方面,可以規(guī)避商業(yè)保險(xiǎn)公司中途退出對產(chǎn)品運(yùn)營產(chǎn)生的不良影響,是一種良性的合作競爭。另一方面,第三方管理平臺(tái)可與商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部服務(wù)能力、服務(wù)時(shí)效等方面形成正向的競爭,提升參保群眾的體驗(yàn)。同時(shí),多方主體的共同參與,有利于發(fā)揮多家公司的力量與優(yōu)勢,做實(shí)大數(shù)法則,不斷提升參保人待遇,也是做大、做強(qiáng)普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的需要。
2015年,深圳在全國試行首個(gè)重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,采用政府主導(dǎo),商保經(jīng)辦的運(yùn)行模式,成為國內(nèi)第一個(gè)真正意義上的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)。2020年4月,蘇州在總結(jié)多年推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,推出由多政府部門共同指導(dǎo)的城市定制化補(bǔ)充保險(xiǎn)“蘇惠保”。2020年6月,杭州推出無政府部門參與、純商業(yè)化運(yùn)作的“杭州市民?!薄R虼?,本文選取深圳、蘇州和杭州三個(gè)地區(qū),旨在梳理三種不同運(yùn)行模式下,普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的地方實(shí)踐成效。
從制度設(shè)計(jì)上看,蘇州、深圳和杭州三地的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)基本框架比較相似,但各自的制度內(nèi)涵卻有著本質(zhì)區(qū)別。蘇州“蘇惠保”屬于政府指導(dǎo)型產(chǎn)品,由政府部門指導(dǎo)產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計(jì)并參與宣傳推廣,深圳“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”則屬于典型的政府主導(dǎo)型產(chǎn)品,由政府部門深入?yún)⑴c產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及全過程管理,而杭州“市民保”為傳統(tǒng)意義上的純商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品,僅由保險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)作。
從籌資標(biāo)準(zhǔn)上看,三地的保費(fèi)均在50元上下,其中,深圳為30元/人/年,蘇州為49元/人/年,杭州為59元/人/年。從籌資來源上看,蘇州和深圳兩地均采用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余和個(gè)人自愿購買兩種形式。不同點(diǎn)在于,深圳具有明顯的半強(qiáng)制特征,即對2020年5月31日個(gè)人賬戶余額大于等于5 585.4元且在2020年6月未申請不參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人實(shí)行強(qiáng)制參保,由醫(yī)保個(gè)人賬戶統(tǒng)一劃扣保費(fèi)。[4]杭州則僅可通過個(gè)人自愿購買的形式參保。此外,深圳還具有較強(qiáng)的公益性,對于具有深圳市戶籍且已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重度殘疾居民和集中供養(yǎng)孤兒,由政府部門墊付保費(fèi)。[5]
蘇州、深圳和杭州三地的保障機(jī)制設(shè)有兩項(xiàng)創(chuàng)新之處:一是突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的設(shè)置,蘇州和杭州的住院醫(yī)療封頂線為100萬元/年,深圳更是不設(shè)封頂線,拓展醫(yī)療保障范圍。二是三地均將特定高額藥品費(fèi)用納入保障范圍,涵蓋數(shù)十種高值藥品,賠付比例在70%~75%,旨在解決患者購藥問題。此外,為緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障額度低、保障范圍有限的痛點(diǎn),蘇州還設(shè)置了超高額醫(yī)療費(fèi)用的百萬元補(bǔ)償。蘇州、深圳、杭州普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容見表1。
表1 蘇州、深圳、杭州普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容
3.4.1 降低保費(fèi)支出,提高保障水平
深圳和蘇州的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)由政府部門統(tǒng)籌指導(dǎo),依托第三方平臺(tái)的技術(shù)支持,提高測算能力,秉承保本微利的原則確定最終定價(jià)。與此同時(shí),打破傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)既往癥不可投保和理賠等限制,在解決高額醫(yī)療費(fèi)用支出的前提下,提供高值特藥等增值服務(wù),從而獲得常規(guī)商業(yè)健康保險(xiǎn)不可能的低保費(fèi)、高保障的成效。
3.4.2 政府信用背書,提高產(chǎn)品滲透率
在普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展過程中,深圳、成都兩地政府通過出臺(tái)積極的政策文件為產(chǎn)品推廣創(chuàng)造良好的環(huán)境,政府的信用背書為保險(xiǎn)公司提供流量支持,在降低宣傳推廣成本的同時(shí),提高公眾信任度,從而提高產(chǎn)品滲透率和參保規(guī)模。公開數(shù)據(jù)顯示,截至2019年底,深圳“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的參保規(guī)模較2015年增加264萬人,已達(dá)750萬人,覆蓋全市50%以上的人口。[6]而對比純商業(yè)化運(yùn)作模式的杭州,截至2020年底,“杭州市民?!崩塾?jì)75萬人參保[7],產(chǎn)品滲透率僅為7.2%。
3.4.3 有效銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)
2020年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)13.6億人,年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存31 373億元,賠付比例達(dá)85%。[8]在?;?、廣覆蓋的同時(shí),可利用空間較小且基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨穿底的風(fēng)險(xiǎn)。與之相比,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率不足10%[9],2020年商業(yè)健康保險(xiǎn)收入8 173億元,賠付比例僅為36%[10]。截至2019年底,深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷8.7億元,受益人數(shù)6.9萬,人均賠付1.2萬元,單人最高賠付115萬元,賠付比例達(dá)105.46%[11],相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)83%左右的年均賠付率和商業(yè)健康保險(xiǎn)35%左右的年均賠付率,既減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力,又放大了商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障優(yōu)勢,有效銜接了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。
2020年11月20日,中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》),這是我國首部針對商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的監(jiān)管文件。文件提出保障方案應(yīng)結(jié)合地區(qū)實(shí)際,因地制宜地滿足當(dāng)時(shí)實(shí)際醫(yī)療保障需求,拓寬醫(yī)療費(fèi)用保障范圍,基于數(shù)據(jù),合理開發(fā)產(chǎn)品。
然而,現(xiàn)階段普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)正處于快速興起階段,發(fā)展路徑尚不成熟,且該《征求意見稿》僅為行業(yè)管理文件,法律效力層級較低。但總體而言,可以以現(xiàn)有地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為契機(jī),通過國家政策的逐步推進(jìn)推向全國各地,實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的深度融合。具體而言,可以分為“三步走”發(fā)展模式。第一階段為初步發(fā)展階段,即基于現(xiàn)有地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以較低的保費(fèi)水平,通過政府信用背書進(jìn)一步擴(kuò)大參保規(guī)模;突破不限制既往癥的醫(yī)保范圍的住院費(fèi)用報(bào)銷比例和醫(yī)保范圍外的自費(fèi)高值特藥報(bào)銷比例。第二階段為進(jìn)階發(fā)展階段,即在上述基礎(chǔ)上推行“共保體”模式,在提升保障的同時(shí)分散賠付風(fēng)險(xiǎn)。通過財(cái)政撥款或社會(huì)力量眾籌等方式降低或不設(shè)免賠額,并拓展慢性病管理等增值服務(wù)。第三階段為攻堅(jiān)發(fā)展階段,即采取醫(yī)保個(gè)人賬戶統(tǒng)一劃扣的籌資機(jī)制,盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶資金,并在理賠環(huán)節(jié)打通與醫(yī)保系統(tǒng)之間的信息壁壘,實(shí)現(xiàn)全流程即時(shí)結(jié)算。而在整個(gè)融合發(fā)展的過程中,其關(guān)鍵問題在于:一是需要政府背書,打破參保人的信任壁壘,擴(kuò)大參保規(guī)模;二是需要完善數(shù)據(jù)支持,包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、公立醫(yī)院數(shù)據(jù)和跨地區(qū)數(shù)據(jù),從而形成全方位、全過程、全領(lǐng)域的數(shù)據(jù)整合鏈。因此,借鑒前文典型地區(qū)普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合目前發(fā)展現(xiàn)狀及存在的主要問題,針對落實(shí)我國普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展路徑提出幾點(diǎn)思考。
對于不同管理部門之間的職責(zé)協(xié)調(diào),是發(fā)展和壯大普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的首要條件。在此過程中,多地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,通過政府背書,從而打破參保人的信任壁壘是關(guān)鍵一環(huán)?!墩髑笠庖姼濉冯m然提出明確各銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的責(zé)任,但是卻忽視政府部門在其中充當(dāng)?shù)慕巧?。政府部門尤其是醫(yī)療保障部門,作為建設(shè)和完善多層次醫(yī)療保障體系的主管部門,其管理職責(zé)如何界定尚未明晰。與此同時(shí),中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)作為商業(yè)健康保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管部門,如何與政府部門就風(fēng)險(xiǎn)控制、監(jiān)督管理等職責(zé)進(jìn)行合理劃分,還需進(jìn)一步協(xié)調(diào)。
建立多方合作體系,是全面推行普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)最基本的組織體系要求?;诖耍栈菪蜕虡I(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展需要由以醫(yī)保局為主導(dǎo)的政府部門牽頭,承擔(dān)指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和監(jiān)管產(chǎn)品全流程運(yùn)行的統(tǒng)籌職責(zé);由中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)統(tǒng)籌日常監(jiān)管工作,制定保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入資格和監(jiān)管規(guī)則,并建立普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判和監(jiān)控體系。
普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)是在補(bǔ)充完善多層次醫(yī)療保障體系的視角下提出的,然而在頂層政策設(shè)計(jì)層面,自2009年4月《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出“加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系”以來,直至2020年2月《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》才再次確立多層次醫(yī)療保障體系的制度目標(biāo)。同時(shí),在實(shí)操層面上,我國也尚未出臺(tái)具體指導(dǎo)政策。目前僅有銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《征求意見稿》擬全面規(guī)范普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展,然而該險(xiǎn)種的可持續(xù)發(fā)展還需更多的配套政策和措施在實(shí)操層面進(jìn)行指導(dǎo)。
基于此,建議可在現(xiàn)有普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上,總結(jié)各地市實(shí)施經(jīng)驗(yàn),歸納試點(diǎn)成效,歸類分析存在的問題與產(chǎn)生的原因,基于政府、保險(xiǎn)公司、消費(fèi)者等視角,調(diào)整、完善配套政策,如制定承保公司產(chǎn)品經(jīng)營規(guī)則和監(jiān)管細(xì)則、消費(fèi)者保護(hù)基本制度等。其次,優(yōu)化監(jiān)管流程及措施。積極開展保險(xiǎn)公司監(jiān)督檢查,依法查處違法違規(guī)行為,強(qiáng)化全過程風(fēng)險(xiǎn)管理。組建由政府部門、中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)等多部門監(jiān)管人員共同參與的巡查隊(duì)伍,加強(qiáng)對參保人輕病住院、虛假病歷等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)管力度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)涵蓋了整個(gè)參保群體的醫(yī)療數(shù)據(jù),包括疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際治療數(shù)據(jù)等。精確、有效的數(shù)據(jù)是產(chǎn)品設(shè)計(jì)和健康管理的有力支撐,對差異化的產(chǎn)品、服務(wù)設(shè)計(jì)及控費(fèi)優(yōu)化至關(guān)重要。然而,由于醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享利用程度不足,進(jìn)一步加劇信息不對稱,因此也會(huì)造成普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)缺少一定合理性。
基于此,一方面,醫(yī)保部門、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等多方應(yīng)探索建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制,提升數(shù)據(jù)獲取能力。由醫(yī)保部門和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭建立保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的對接系統(tǒng),并由醫(yī)保部門和中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的運(yùn)營與監(jiān)管。另一方面,逐步加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)的多渠道合作方式,推動(dòng)業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)共享,以支持基于醫(yī)保數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。
普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)存在低水平的重復(fù)問題。普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的產(chǎn)品性質(zhì)應(yīng)為補(bǔ)位性強(qiáng)并且能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接順暢。然而,目前面世的普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)保障范圍的切入點(diǎn)局限在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi),即在較高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上再提高個(gè)人的報(bào)銷水平,其補(bǔ)充保障作用不突出,反而忽略了基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的部分,特別是在起付線以下、封頂線以上的部分。與此同時(shí),各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,居民保險(xiǎn)意識(shí)、購買保險(xiǎn)的需求等存在差異,居民年齡結(jié)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用分布、各地居民疾病譜存在差異。[3]
因此,一方面,提高現(xiàn)有70%~80%的住院費(fèi)用報(bào)銷比例和醫(yī)保范圍外70%左右的高值特藥自費(fèi)報(bào)銷比例。此外,還可借鑒珠海和佛山等地拓展門診慢性病的做法,探索開發(fā)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍外的產(chǎn)品,進(jìn)一步提升與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接性。另一方面,基于各地疾病譜的差異,結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用窠】禂?shù)據(jù),開發(fā)合理匹配當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障需求的定制化普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品。
作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。