杜凡星 侯志遠

復旦大學公共衛(wèi)生學院/國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術評估重點實驗室 上海 200032

近年來，我國醫(yī)患關系較為緊張，醫(yī)療糾紛較為頻繁，并且存在一些傷醫(yī)或殺醫(yī)等暴力事件。[1]該類事件不僅會擾亂正常的醫(yī)療秩序，還會威脅到醫(yī)生的人身安全和心理健康，因此大大增加了醫(yī)生的醫(yī)療責任風險。[2]在這樣的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生很有可能為了自我保護而實施不必要的檢查和治療程序或者規(guī)避高風險的患者等，即實施防御性醫(yī)療行為。此現(xiàn)象增加了低價值醫(yī)療的發(fā)生，造成了醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的上漲，并且會降低患者的醫(yī)療服務可及性以及損害患者身體健康。因此，亟需開展研究測量我國醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為現(xiàn)狀及影響因素，為改善醫(yī)生行為、控制醫(yī)療費用提供政策建議和證據支持。

本研究以“defensive medicine”為檢索詞，以“Title/Abstract”為檢索類別在PubMed數據庫中檢索2000—2021年發(fā)表的文章，共檢索出403條結果。以“防御性醫(yī)療”為檢索詞，以“主題”為檢索類別在CNKI數據庫中檢索2000—2021年發(fā)表的文章，共檢索出212條結果。對檢索獲得的文章按照題目、摘要、全文的順序進行篩選。文章的納入標準為：(1)研究對象為臨床醫(yī)生；(2)文章內容包含對防御性醫(yī)療行為的測量方法和結果，并且對測量方法和結果的描述清晰完整；(3)文章為基于數據的研究型論文。排除標準為：(1)綜述類文章；(2)不含研究數據的論述性文章。此外，納入個別文章中所引用的部分參考文獻。最終共納入文獻46篇。通過對納入文獻進行歸納和總結，本研究綜述了國內外防御性醫(yī)療行為的現(xiàn)狀及測量方法，為進一步開展防御性醫(yī)療行為相關研究提供借鑒。

1 防御性醫(yī)療行為的界定

防御性醫(yī)療(Defensive Medicine)是指為了避免醫(yī)療訴訟或醫(yī)療糾紛、保護自我而實施的偏離規(guī)范化醫(yī)療準則的醫(yī)療行為。[3]其診療決策不是基于臨床判斷及患者的最大利益，而是為了保護醫(yī)生免受潛在的爭議。[4]

防御性醫(yī)療行為主要包括兩種類型，第一類為積極性防御性醫(yī)療(Positive Defensive Medicine)，又稱為保證性行為(Assurance Behaviour)，是出于防御性動機而在不必要的情況下實施的多余的診療手段或其他相關行為，比如為保證診斷的正確性而實施不必要的檢查，為了不引起醫(yī)療糾紛而開出多余的藥品，在不具有臨床指征的情況下實施某些診療程序，或者在不必要的情況下建議患者住院等。[5, 6]此類行為可造成醫(yī)療費用的不合理上漲[7, 8]，增加患者和衛(wèi)生系統(tǒng)的經濟負擔[9, 10]，并且給患者的身體造成損害等[11, 12]。第二類是消極性防御性醫(yī)療(Negative Defensive Medicine)，又稱逃避性行為(Avoidance Behaviour)，是指醫(yī)生為了自我保護而規(guī)避高風險患者或某些診療程序，比如為了減少醫(yī)療糾紛而減少接診患者的數量、拒絕收治某些高風險患者或將其轉診，或者規(guī)避高風險手術等。[6, 13]此類行為可能降低患者對醫(yī)療服務的可及性，使其因錯過最佳診療時機而耽誤治療，也會阻礙新醫(yī)療技術的實踐和發(fā)展等。[14]也有學者基于我國的醫(yī)療體系和背景提出第三種防御性醫(yī)療行為：醫(yī)療同意書制度，即醫(yī)院在實施某些有風險的或者費用高昂的診療措施時，必須提前與患者簽訂醫(yī)患雙方權力義務的文書。[15, 16]此外，也有少數研究采用其他的分類方法，比如分為集體防御和個體防御行為，以及適當防御和過度防御行為等。[17, 18]

2 防御性醫(yī)療行為的國內外現(xiàn)狀及影響因素

防御性醫(yī)療在世界范圍內普遍存在，主要集中于醫(yī)療訴訟風險較高的科室，比如神經外科、婦產科、急診、創(chuàng)傷外科和骨科等。不同國家和地區(qū)的醫(yī)療法律環(huán)境不同，醫(yī)療責任風險和執(zhí)業(yè)環(huán)境不同，因此防御性醫(yī)療行為的存在情況和影響因素均具有較大的地區(qū)差異。

2.1 防御性醫(yī)療行為國內外現(xiàn)狀

國外的研究中，存在防御性醫(yī)療行為的醫(yī)生比例從58.8%到97.7%不等，其中奧地利、美國和南非的比例相對最高，分別為97.7%[19]、93%[6]和84.8%[20]，其他國家的比例相對較低，分別為78% (英國)[21]、72% (土耳其)[22]、64.5% (加拿大)[20]、60% (以色列)[11]和58.8% (意大利)[23]。國內的研究顯示，我國存在防御性醫(yī)療行為的醫(yī)生比例在世界范圍內處于較高水平。2011年在一項北京三級醫(yī)院的研究中，被調查醫(yī)生均存在不同程度的防御性醫(yī)療行為。[24]2013年在廣東某市的研究中，有80.4%的醫(yī)生會出于醫(yī)療糾紛的考慮而實施“過度檢查”和“大處方”。[25]2014年在河北省某醫(yī)院的調查中，除了曾給病人多開藥的醫(yī)生比例為48.8%以外，其余各項防御性醫(yī)療行為在醫(yī)生中的存在比例均為77.3%及以上。[26]

2.2 積極性防御性醫(yī)療行為現(xiàn)狀的國內外對比

積極性防御性醫(yī)療中最常見的行為是出于防御性動機而實施不必要的檢查以及在不必要的情況下多開藥。國外的研究中，實施過多余檢查的醫(yī)生比例集中在25%～59%，其中在英國[21]和以色列[11]均為59%，在意大利和比利時分別只有22.7%[23]和25.06%[27]。而在我國的研究中，該比例與國外相比處于較高水平，分別為98%(濰坊市)[28]、91%(南京市的民營醫(yī)院)[29]、88.6%(臨沂市)[30]、84.8%(河北省某醫(yī)院)[26]和77.8%(深圳市)[31]。國外的研究中，曾在不必要的情況下多開藥的醫(yī)生比例集中在3.5%～40%，其中在美國神經外科醫(yī)生中為40%[32]，在英國醫(yī)生中為23%[21]，在以色列為12%[11]，在意大利為11.2%[23]，在比利時只有3.54%[27]。相比之下，我國醫(yī)生中該比例也處于較高水平，分別為92.5%(南京市的民營醫(yī)院)[29]、80.4%(濰坊市)[28]、48.8%(河北省某醫(yī)院)[26]、36.4%(臨沂市)[30]、35.8%(眉山市)[33]和34.7%(深圳市)[31]。

2.3 消極性防御性醫(yī)療行為現(xiàn)狀的國內外對比

消極性防御性醫(yī)療中最常見的行為是在不必要的情況下將患者轉診、避免進行某些高風險診療程序，以及避免收治高風險病人。國外的研究中，曾在不必要的情況下將患者轉診的醫(yī)生比例集中在10%～55%，在各國分別為55% (英國)[21]、31.2% (土耳其)[22]、16.6% (意大利)[23]和10.02% (比利時)[27]。而在我國河北省某醫(yī)院的調查中，所有參與醫(yī)生均出現(xiàn)過不必要的轉診[26]，這一比例在眉山市、深圳市和承德市分別為90.3%[33]、79.3%[31]和47.1%[34]，總體來看，與國外相比處于較高水平。在國外的研究中，曾規(guī)避高風險診療程序的醫(yī)生比例集中在5.8%～62.6%，在各國分別為62.6%(土耳其)[22]、45%(美國)[32]、21%(英國)[21]、17.41%(比利時)[27]和17%(以色列)[11]。而在我國的調查中，該比例集中在77.3%～92.5%，在南京、眉山、深圳以及河北省某醫(yī)院的調查結果分別為92.5%[29]、78.1%[33]、77.6%[31]和77.3%[26]，普遍高于國外。在國外的研究中，曾避免收治高風險病人的醫(yī)生比例在英國和意大利分別只有9%[21]和4.3%[23]。而在我國的研究中，該比例集中在59.2%～90.5%，分別為90.5%(南京市的民營醫(yī)院)[29]、81.6%(河北省某醫(yī)院)[26]和59.2%(深圳)[31]，高于國外。

2.4 防御性醫(yī)療行為的影響因素

關于防御性醫(yī)療行為的影響因素，國內外的研究結果也存在差異。國外研究中，與更頻繁的防御性醫(yī)療行為相關聯(lián)的因素主要包括男性、年齡較小、職稱較低、屬于外科等高風險科室、經歷過醫(yī)療事故訴訟、對醫(yī)療事故訴訟存在擔憂以及醫(yī)療責任保險負擔較重。[6, 35, 36]國內研究中，防御性醫(yī)療行為的促進因素主要包括女性、年齡較小、工作年限較短、職稱較低、手術科室、經歷過投訴或醫(yī)療糾紛以及較高的醫(yī)療風險和緊張的醫(yī)患關系。[25, 37]與國外研究一致的是，年齡較小、工作年限較短、職稱較低以及經歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)生更容易實施防御性醫(yī)療行為。不同的是，國外醫(yī)生大多是出于對醫(yī)療事故訴訟和醫(yī)療法律風險的擔憂而實施防御性醫(yī)療行為，而在我國，醫(yī)療法律訴訟并不是對醫(yī)生的主要威脅[25]，更多的是對于醫(yī)患關系緊張所導致的醫(yī)患沖突的擔憂，比如言語沖突、暴力傷害以及各類醫(yī)鬧事件等[38]。此外，由于我國醫(yī)療責任保險尚未普及，覆蓋率較低[39]，少有研究探討醫(yī)療責任保險對于醫(yī)生防御性醫(yī)療行為的影響。

2.5 國內現(xiàn)有研究的不足

目前，國內對于防御性醫(yī)療行為的研究大多從法律角度對其成因和影響因素進行探討，實證研究較為缺乏，且現(xiàn)有的實證研究范圍較小，調查地點多集中于某個城市或某家醫(yī)院。同時，國內現(xiàn)有研究對防御性醫(yī)療行為的測量指標不夠全面。因此，需開展更多防御性醫(yī)療行為的相關研究，運用更全面的測量指標在較大范圍內測量我國醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為現(xiàn)狀，并且從多個角度探討防御性醫(yī)療行為的影響因素。

3 防御性醫(yī)療行為的測量方法

在國內外的研究中，對于防御性醫(yī)療行為的測量方法主要包括下列四種：醫(yī)生自評、基于診療規(guī)范的客觀評判、臨床情景調查以及基于真實世界數據的分析(表1)。

表1 防御性醫(yī)療行為測量方法

3.1 醫(yī)生自評

醫(yī)生自評是根據醫(yī)生對自我行為的認知來判斷防御性醫(yī)療的存在情況，調查形式包括橫斷面問卷調查、回顧性自我評分以及前瞻性自我記錄診療行為等。其中橫斷面問卷調查的方式最為常用，可直接詢問醫(yī)生各項防御性醫(yī)療行為的存在頻率以及相關認知等?？蓮牟煌貐^(qū)的醫(yī)院中抽取醫(yī)生樣本，也可針對所研究的科室從該專科的相應組織中抽取樣本。

自我評分的方式要求醫(yī)生根據對自我行為的回顧，對既往的診療記錄進行評分，判斷過去的診療行為在多大程度上是出于防御性動機。2014年美國一項對基層醫(yī)生的調查中，要求醫(yī)生以0分(完全不防御)至4分(完全防御)的五分制對前一天的診療記錄進行評分[40]。此方法依賴于醫(yī)生的回憶和自我認知，因此可能存在回憶偏倚，且具有主觀性。需要醫(yī)生及時進行評分以減小回憶誤差，并需要使醫(yī)生對防御性醫(yī)療的定義和內涵具有明確認知。

自我記錄行為的方式為前瞻性調查，需要醫(yī)生對自己的診療行為進行實時記錄，并說明是否出于防御性動機。2012年，美國一項關于骨科醫(yī)生開具影像檢查處方時的防御性醫(yī)療行為研究中，研究人員向骨科醫(yī)生郵寄一份調查表，要求醫(yī)生實時記錄自己所開出的影像檢查處方內容，包括檢查的類型、檢查的身體部位，以及該檢查是出于“臨床所需”還是“防御性原因”。[41]此方法可消除回憶偏倚，但醫(yī)生可能會因參與調查而改變行為，并且較難進行質量控制，可能會出現(xiàn)記錄錯誤、有所遺漏或有所隱瞞的情況。

醫(yī)生自評的方法在防御性醫(yī)療的研究中運用最為普遍，此方法可獲得醫(yī)生的內心想法，能夠識別出行為動機，但具有一定的主觀性，同時醫(yī)生對防御性醫(yī)療行為的理解和認知有所不同，會帶來測量誤差，比如回憶偏倚和報告偏倚。

3.2 基于診療規(guī)范的客觀評判

此方法在醫(yī)生自評的基礎上增加了由其他專家或同行對醫(yī)療行為進行的客觀判斷。通過由醫(yī)生進行自我評價，來獲得防御性醫(yī)療的主觀行為動機，通過由其他專家或同行進行的客觀評判，來準確識別客觀的醫(yī)療行為?？舍槍δ稠椌唧w的診療技術，根據該技術的使用規(guī)范和所需臨床指征來對醫(yī)生行為進行客觀評價，還可針對某種疾病，根據該疾病的臨床路徑來評價醫(yī)生的診療行為是否偏離規(guī)范。2015年，美國一項關于創(chuàng)傷外科醫(yī)生實施CT檢查的防御性醫(yī)療行為研究中，被調查醫(yī)生開出的CT處方經自我評價后再由另外兩名醫(yī)生分別評價，結合三人的評價結果來判斷防御性醫(yī)療行為的存在情況。[42]2014年，曹志輝等在河北省某醫(yī)院的研究中，根據臨床路徑對腦出血住院患者的住院病歷資料進行專家評判，再通過對相關醫(yī)生進行問卷調查及訪談，判定防御性醫(yī)療行為的存在情況。[43]2020年發(fā)表的一項國內研究中，通過對腦卒中康復患者的病歷資料進行客觀評判并對經治醫(yī)師進行訪談，判斷偏離臨床路徑的診療項目及原因，進而評估防御性醫(yī)療行為。[44]

客觀評判的方法既可獲得主觀的行為動機，又可客觀地識別行為，為相對較優(yōu)的測量方法，但其只能應用于具有明確規(guī)范和臨床路徑的技術或疾病，對于較復雜的病例情況，則難以有明確的評判依據，并且研究范圍較小，測量結果不易外推。

3.3 臨床情景調查

臨床情景調查中，向醫(yī)生描述特定的臨床情景，要求他們選擇在該情景下自己可能做出的臨床決策以及做出該決策的原因。原因選項一般包括：醫(yī)學指征、個人成本與收益的考慮、對醫(yī)療事故索賠的擔憂以及患者的期望。1996年，Klingman D所描述的臨床情景調查顯示，防御性醫(yī)療在不同的臨床情景中有較大差異。[45]

臨床情景調查可針對特定的臨床情況提出具體的問題，可更準確地估計這些特定領域中防御性醫(yī)療行為的現(xiàn)狀，因此可以在防御性醫(yī)療現(xiàn)象最嚴重的臨床情景中應用。調查中須簡潔明確地描述模擬病例的關鍵特征，列出所有可能的臨床選擇及理由，并盡量使受訪醫(yī)生不知曉調查目的，因此設計調查工具的難度較大。此外，研究結果不易外推，一個臨床情景中給出的臨床細節(jié)越多，其結果就越不適用于其他臨床情況，且不同臨床情景中的測量結果難以直接進行對比分析。此外，模擬出的臨床情景與現(xiàn)實中的執(zhí)業(yè)環(huán)境不同，醫(yī)生有可能在模擬臨床情景調查中只依據臨床規(guī)范來做決策，而在日常醫(yī)療實踐中考慮防御性醫(yī)療行為。

3.4 基于真實世界數據的分析

一些研究利用病歷資料、醫(yī)療事故訴訟記錄或網絡和社交媒體數據等真實世界數據來進行統(tǒng)計分析，探究醫(yī)療責任風險與醫(yī)生診療行為之間的關系。防御性醫(yī)療行為是出于對醫(yī)療責任風險的擔憂而做出的偏離規(guī)范化醫(yī)療準則的醫(yī)療行為，因此，與醫(yī)療責任風險相關的醫(yī)療行為變化可反映防御性醫(yī)療行為的存在。此方法常用來估計防御性醫(yī)療行為所帶來的醫(yī)療費用損失。通常采用醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療責任保險費用以及與醫(yī)療糾紛相關的網絡搜索指數等來反映醫(yī)療責任風險的大小，用患者的病例數據(如診療費用和診療項目)等來反映醫(yī)生的診療行為。2010年，美國的一項研究顯示，患者的診療費用與醫(yī)生的醫(yī)療責任保險費用有正向關聯(lián)[46]，體現(xiàn)出防御性醫(yī)療行為的存在。2021年，王貞等利用2013—2017年我國上海等5座城市中參加基本醫(yī)保的病人的就診數據以及與醫(yī)鬧事件相關的百度搜索指數，分析醫(yī)鬧事件與醫(yī)療行為變化之間的關系。研究結果顯示，醫(yī)鬧事件發(fā)生后，門診或住院患者的醫(yī)療費用以及診療服務項目數量顯著增加，體現(xiàn)出防御性醫(yī)療行為的存在。估算平均每個典型醫(yī)鬧事件可導致門診支出增加7. 81億元，住院增加21. 81億元，合計成本為29. 62億元[38]，體現(xiàn)出防御性醫(yī)療所帶來的醫(yī)療費用損失。

此方法可獲得較大樣本量，可進行時間上的縱向分析，并且利用的是實時記錄的客觀數據，具有真實性和客觀性。但是，該方法只能得到醫(yī)療責任風險相關因素與醫(yī)生診療行為之間有關聯(lián)的結論，難以獲知醫(yī)生的內心想法。并且醫(yī)療責任風險的代理變量難以準確反映醫(yī)生所感知到的醫(yī)療責任風險大小。部分研究在真實世界數據分析的基礎上結合醫(yī)生自評的方法，既可獲知醫(yī)生的內心想法，又可利用客觀的真實世界數據，能夠更準確地測量醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為現(xiàn)狀并估計費用損失。[47]

4 總結

防御性醫(yī)療行為在世界范圍內普遍存在，我國醫(yī)生中存在防御性醫(yī)療行為的比例在世界范圍內處于較高水平。與國外不同的是，我國醫(yī)生實施防御性醫(yī)療行為更多是出于對醫(yī)患關系緊張所導致的醫(yī)患沖突的擔憂，而不是對醫(yī)療法律訴訟的擔憂。此外，目前國內對于防御性醫(yī)療行為的實證研究較為缺乏，且研究范圍較小，測量指標不夠全面。需開展更多相關研究測量我國醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為現(xiàn)狀，并從多個角度探討其影響因素。

國內外對于防御性醫(yī)療行為的4種測量方法各有優(yōu)缺點及其適用場景。在實際應用中可基于研究目的、具體場景以及數據的可獲得性來選擇最適宜的測量方法，并且可將其中的兩種或多種方法結合使用，以互相彌補缺陷。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。