彭榮芳 謝偉瓊 解緒紅 嚴志強

初孕婦的宮頸通常具有宮頸內口緊和宮頸質地堅韌等特點,若同時合并高危人流因素,如年齡≤20 歲、子宮極度傾屈和畸形、宮頸暴露困難和生殖道畸形等,手術難度加大,若處理不當,可能影響以后再次懷孕,出現(xiàn)習慣性流產甚至不孕等,進而嚴重影響未來的家庭生活［1］。術前應用米索前列醇可軟化堅韌的宮頸,超導可視人流技術可避免盲目刮宮,這對具有高危人流因素的初孕婦女而言尤為重要,對子宮的傷害更小,可盡量降低手術并發(fā)癥發(fā)生率以及影響未來生育［2］。目前,有關米索前列醇聯(lián)合超導可視無痛人流產術在初孕婦中的療效觀察的相關研究比較多,但上述方法聯(lián)合應用在合并高危人流因素的初孕婦中的療效觀察鮮有報道［3］。本研究收集本院2017 年5 月～2020 年11 月的合并高危人流因素的初孕婦200 例,根據手術方式不同分為觀察組和對照組,各100 例,觀察組行米索前列醇聯(lián)合超導可視無痛人流術,對照組行普通無痛人流術,旨在探討合并高危人流因素的初孕婦行米索前列醇聯(lián)合超導可視無痛人流術的臨床效果,為該類孕婦選擇合適的終止妊娠的方法提供更多理論依據,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年5 月～2020 年11 月就診于廣東醫(yī)科大學附屬佛山高明醫(yī)院的200 例合并高危人流因素的初孕婦的臨床資料,根據手術方式不同分為觀察組和對照組,各100 例。觀察組年齡18～34 歲,平均年齡(25.68±4.43)歲；體質量47～59 kg,平均體質量(50.57±6.65)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.81±0.83)周。對照組年齡18～35 歲,平均年齡(25.65±4.33)歲；體質量46～58 kg,平均體質量(50.61±6.61)kg；孕周6～10 周,平均孕周(7.79±0.87)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準,經孕婦及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 初次意外懷孕,并已確診宮內懷孕(停經時間≥35 d,尿絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)陽性,血清HCG 水平升高,B 超確認宮內妊娠)；6 周≤孕周≤10 周；18 歲≤年齡≤40 歲；孕婦自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠,自己自主選擇哪種手術方式；同時合并以下高危人流因素之一：年齡≤20 歲、子宮極度傾屈、宮頸管迂屈、合并子宮肌瘤、子宮畸形、宮頸暴露困難、生殖道畸形、帶器妊娠等［4］。

1.2.2 排除標準 術前未禁食禁飲者；有麻醉或手術禁忌者；生殖道和盆腔有急性炎癥者；術前4 h 內體溫測量2 次均在37.5℃以上者；因某些原因無法擺膀胱截石位者；患有生殖道炎癥疾病未處理者；不同意簽署患者手術知情同意書者；術中或術后發(fā)生嚴重人流綜合征如昏厥、抽搐和休克者。

1.3 手術方法 所有患者術前6 h禁食,術前4 h禁水。觀察組行米索前列醇聯(lián)合超導可視無痛人流術。術前4 h 將米索前列醇400 μg 放在陰道后穹窿,在陰道有血性分泌物時開始手術。建立靜脈通道,麻醉師實施靜脈麻醉,待孕婦睫毛反射消失后開始手術,若術中患者出現(xiàn)肢體扭動時可追加麻醉藥(丙泊酚),以能使患者平靜的最小劑量維持至手術結束。根據孕囊大小負壓在112～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內進行調節(jié),在超導可視下將吸管置入子宮孕囊處吸出孕囊。術后再次檢查吸出內容物包括絨毛組織和蛻膜,測量出血量［5］。對照組行普通無痛人流術。按照普通無痛人流術進行操作,無米索前列醇聯(lián)合超導可視技術參與,主要依靠醫(yī)師操作經驗進行手術。

1.4 觀察指標及判定標準 分析高危人流因素構成情況,比較兩組手術相關情況。高危人流因素包括年齡≤20 歲、子宮極度傾屈、合并子宮肌瘤、帶器妊娠、宮內有縱隔、宮頸暴露困難、生殖道畸形。手術相關情況包括宮頸松弛有效率、手術時間、術中出血量、人流并發(fā)癥發(fā)生情況。宮頸松弛有效：用6.5 號的宮頸擴張器可以無阻力或有阻力地進入宮腔［6］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高危人流因素構成情況分析 200 例患者中,年齡≤20 歲者33 例,子宮極度傾屈者61 例,合并子宮肌瘤者45 例,帶器妊娠者25 例,宮內有縱隔者4 例,宮頸暴露困難者28 例,生殖道畸形4 例,其中子宮極度傾屈、合并子宮肌瘤、年齡≤20 歲的占比分別為30.5%、22.5%、16.5%,均名列前3 位。

2.2 兩組手術相關情況比較 觀察組宮頸松弛有效率高于對照組,手術時間、術中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。對照組發(fā)生人流并發(fā)癥12 例,包括吸宮不全4 例和人流綜合征8 例；觀察組未發(fā)生人流并發(fā)癥；觀察組人流并發(fā)癥發(fā)生率0顯著低于對照組12%,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=12.766,P=0.000<0.05)。

表1 兩組手術相關情況比較［n(%),］

表1 兩組手術相關情況比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

終止妊娠的方法各有優(yōu)缺點,必須謹慎選擇,因為流產后遺癥可能會導致以后懷孕困難,甚至不孕。尤其對于初孕婦而言,考慮到以后的生育需求,更應該慎重選擇,以免造成未來家庭生活不幸。初孕婦相較于經產婦,因無分娩史,宮頸質地非常堅韌,擴張比較困難,手術流產時發(fā)生宮頸撕裂、子宮穿孔和人流綜合征等人流并發(fā)癥的風險較高［1］。若初孕婦同時合并高危人流因素,如子宮畸形和宮頸暴露困難等,會增加手術難度和危險性,醫(yī)師在處理該類孕婦時應給予高度重視,推薦孕婦選擇一種操作簡單、無痛苦、少并發(fā)癥的終止妊娠的方法尤為重要。本研究涉及的高危人流因素中,子宮極度傾屈、合并子宮肌瘤、年齡≤20 歲的占比分別為30.5%、22.5%、16.5%,名列前3 位。

目前,無痛人流術是終止妊娠的主要方法。普通無痛人流術通過靜脈麻醉使孕婦在術中處于睡眠狀態(tài),可降低因身體疼痛產生的不自主扭曲從而導致的子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。該術式因機械性擴張宮口可能導致宮頸損傷,引起宮頸粘連甚至宮頸撕裂,可能導致人流綜合征的發(fā)生或再次懷孕時造成習慣性流產［7,8］。同時,該術式為盲目刮宮,可能引起刮宮過度、內膜損傷、吸宮不全、盆腔粘連和盆腔感染等并發(fā)癥發(fā)生,若遇到子宮畸形如過度前傾、過度后屈或宮內有縱隔時,孕婦因無法感知痛覺,若操作不當,可能引起子宮穿孔以及因穿孔引起的副損傷,造成嚴重并發(fā)癥發(fā)生［6］。另一種術式是超導可視無痛人流術,這種術式在普通無痛人流的基礎上結合了超導可視技術,該術式結合了先進的B 超技術,定位精準,手術在B 超引導下進行,可在屏幕上準確地顯示孕囊,將吸管置入孕囊處,可將孕囊迅速吸出,盡可能不損傷周圍正常組織,極大地避免因盲目刮宮可能產生的一系列并發(fā)癥［6］,但價格比普通無痛人流術昂貴。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物,通過刺激宮頸纖維細胞,能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶,促使宮頸膠原蛋白纖維降解,有利于宮頸組織軟化松弛和擴張［5］。有文獻報道,米索前列醇可興奮子宮平滑肌興奮,促進子宮收縮,減少出血,亦可減少人流綜合征發(fā)生率［9］。米索前列醇有多重給藥途徑,如口服給藥、舌下含化、陰道給藥和肛塞,均對松弛宮口有效［10］,但陰道給藥的生物利用率較高、副反應最?。?1］。本研究將超導可視無痛人流術與米索前列醇陰道給藥結合起來,與普通無痛人流術相比,結果顯示：觀察組宮頸松弛有效率94%顯著高于對照組的20%,手術時間(3.19±1.34)min、術中出血量(8.12±2.81)ml 顯著少于對照組的(5.72±2.45)min、(12.90±4.17)ml,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組人流并發(fā)癥發(fā)生率0 顯著低于對照組12%,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=12.766,P=0.000<0.05)。提示采用米索前列醇陰道給藥后宮頸無需擴張或更容易擴張,極大地降低了宮頸損傷以及因擴張宮頸對宮頸的過度刺激引起迷走神經興奮,從而引起的人流綜合征如心慌、胸悶和血壓下降等癥狀的發(fā)生,可能原因在于米索前列醇的軟化宮頸和收縮子宮作用,以及超導可視的精準定位避免盲目刮宮有關。該術式無一例人流并發(fā)癥發(fā)生,手術時間和術中出血量明顯降低,這對于合并高危人流因素的初孕婦尤為適合。

綜上所述,對于合并高危人流因素的初孕婦而言,終止妊娠選擇米索前列醇聯(lián)合超導可視無痛人流術,可極大地降低人流并發(fā)癥發(fā)生率,手術時間更短,術中出血量更少,更安全可靠,值得臨床推薦使用。