姜欣 姜功文 劉瑩 劉丹

急性膽囊炎是臨床上常見的急腹癥,患者癥狀主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛,伴有惡心、嘔吐,部分患者出現(xiàn)發(fā)熱或黃疸等癥狀,嚴(yán)重?fù)p害其消化系統(tǒng)［1］。多數(shù)急性膽囊炎患者合并膽總管結(jié)石,其形成與炎癥、膽道梗阻等因素有關(guān),不僅會(huì)惡化感染癥狀,甚至導(dǎo)致多器官衰竭,危及生命安全［2］。急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石可采取手術(shù)治療,傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù),但開腹手術(shù)創(chuàng)傷比較大,治療周期長,術(shù)后并發(fā)癥多,不利于患者的康復(fù)。隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展,腹腔鏡、內(nèi)鏡在急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石治療中得到了廣泛的應(yīng)用,目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式有腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù),兩種手術(shù)聯(lián)合實(shí)施,可以避免患者經(jīng)歷兩次手術(shù)以及兩次麻醉,適用于急性發(fā)作期患者［3］。為此,本院對(duì)45 例急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù),本文就其效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月于本院接受手術(shù)治療的90 例老年人急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者參與本研究,根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組與觀察組,每組45 例。對(duì)照組中,男29 例、女16 例；年齡60～81 歲,平均年齡(70.27±5.14)歲；急性發(fā)作時(shí)間1～6 d,平均發(fā)作時(shí)間(3.45±1.21)d。觀察組中,男30 例、女15 例；年齡60～80 歲,平均年齡(70.36±5.27)歲；急性發(fā)作時(shí)間1～5 d,平均發(fā)作時(shí)間(3.93±1.16)d。兩組性別、年齡、急性發(fā)作時(shí)間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診膽囊炎合并膽總管結(jié)石；②知曉本研究的相關(guān)內(nèi)容,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在左右肝管及肝總管結(jié)石的患者；②具有手術(shù)禁忌證的患者；③危重癥需要監(jiān)護(hù)的患者；④合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎病變的患者；⑤治療依從性差的患者。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù),具體操作：麻醉方式為全身麻醉,指導(dǎo)患者取仰臥位,于右上腹腹直肌正中位置作1 個(gè)長10～12 cm 切口,切開皮膚與皮下組織,對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離,隨后再對(duì)膽囊管以及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎,切除全部膽囊；于膽總管上段作1 個(gè)開口,將膽道鏡置入探查,使用取石籃將結(jié)石取出；操作完畢后放置腹腔引流管以及T 管。

觀察組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù),具體操作：患者全身麻醉,取仰臥位；利用穿刺針建立壓力為13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的二氧化碳?xì)飧?于患者臍部作3 個(gè)長約1 cm 的操作孔,將腹腔鏡置入操作孔對(duì)腹腔進(jìn)行探查,將膽囊周圍的粘連組織進(jìn)行分離,使膽囊三角區(qū)充分暴露,隨后切除整個(gè)膽囊。將內(nèi)鏡通過口腔插入十二指腸,將放射線造影劑注入膽管,使膽管、結(jié)石影充分暴露；將斑馬導(dǎo)絲沿著造影管置入,并將十二指腸乳頭切開刀插入,根據(jù)患者結(jié)石的大小作1 個(gè)切口于乳頭11 點(diǎn)鐘或12 點(diǎn)鐘的方向,將乳頭括約肌切開,隨后在C 型臂透視的引導(dǎo)下使用取石籃取出結(jié)石；術(shù)后放置鼻膽管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)正常時(shí)間、下床走動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間。②根據(jù)患者癥狀改善情況以及結(jié)石清除情況對(duì)其治療效果進(jìn)行判定。顯效：術(shù)后患者右上腹疼痛癥狀以及結(jié)石均完全消失；有效：術(shù)后患者右上腹疼痛癥狀明顯緩解,結(jié)石清除量≥50%；無效：術(shù)后患者右上腹疼痛癥狀未能得到明顯的緩解,結(jié)石清除量<50%?？傆行?顯效率+有效率。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、膽瘺、膽管損傷)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)長、腸道恢復(fù)正常時(shí)間、下床走動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率95.56%高于對(duì)照組的82.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.22%低于對(duì)照組的13.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

近年來,急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升,對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不利影響。對(duì)于老年患者而言,其身體機(jī)能逐漸下降,手術(shù)耐受性也逐漸降低,手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

本研究中,觀察組手術(shù)時(shí)長、腸道恢復(fù)正常時(shí)間、下床走動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)此進(jìn)行分析,傳統(tǒng)開腹手術(shù)包括膽囊切除、膽道取石以及T 管引流,這是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式,但該手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長,術(shù)后并發(fā)癥多,患者恢復(fù)慢,對(duì)于老年患者而言不易耐受［4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,外科逐漸發(fā)展出腹腔鏡膽囊切除術(shù),內(nèi)科也發(fā)展出內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù),外科處理急性膽囊炎,內(nèi)科處理膽總管結(jié)石。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)屬于兩種不同的手術(shù),但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,臨床發(fā)現(xiàn)這兩種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的情況下不僅不會(huì)影響患者的治療效果,而且大大縮短了其手術(shù)時(shí)間,不會(huì)對(duì)患者造成太大的創(chuàng)傷,患者痛苦輕,術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,手術(shù)耐受性明顯提高,這對(duì)于患者術(shù)后快速恢復(fù)有著很大的促進(jìn)作用［5］。研究中,觀察組治療總有效率95.56%高于對(duì)照組的82.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)所采用的內(nèi)鏡屬于側(cè)視鏡,能夠在其連接的電子屏幕上觀察內(nèi)鏡視野,從而判斷膽總管是否存在異常,同時(shí)可在X 線下透視造影劑的分布,觀察到膽總管中出現(xiàn)顯影的缺損,對(duì)于微小結(jié)石也有著很好的效果,這就大大提高了患者結(jié)石清除率［6］。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.22%低于對(duì)照組的13.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因在于,隨著腹腔鏡與內(nèi)鏡手術(shù)器械的發(fā)展以及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的不斷提高,腹腔鏡膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)引起的術(shù)后并發(fā)癥越來越少,更利于患者術(shù)后康復(fù)［7］。

綜上所述,在老年人急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石中采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療可取得較好的效果,該治療方式有利于提高結(jié)石的清除效果,加快患者身體恢復(fù)進(jìn)程,術(shù)后并發(fā)癥少。